先日.交通事故による骨盤骨折と出血性ショックの若い患者さん-骨盤骨折.仙骨骨折で不完全麻痺.右腰椎5横突起骨折.尿道損傷.出血性ショック-一連の医療診断用語と患者さんの危機的状態にご家族はすっかりめまいがしてしまったそうです。 出血量は3,000ml以上と推定され.救急医は直ちに輸液蘇生.輸血.関連検査を実施しました。 人生は時に予測不可能なことがあります。 ICUに入院後.バイタルサインは安定していたが.翌日の昼に容態が急変した。患者の尿道から突然.スイッチが入った水道管のように血が噴き出し続け.出血量は5分で500mlに達したという。 ”骨盤骨折に出血を伴う.出血性ショック.直ちに輸血部門に連絡し血液を準備.泌尿器科.整形外科.血管外科.カテーテル室緊急相談.病院医療総責任者に報告。” 当直の医師が即座に判断し.診療科のスタッフが直ちに医療指示を整然と実行しました。 次から次へと抗ショック療法を施してもなおショック状態が続き.専門家による集学的（MDT）チームが患者を診察した結果.患者の活動性出血は止まっておらず.正確な位置の特定が困難であると判断しました。 もともと娘の誕生日を祝っていたカテーテル検査室の趙楊医師は.この連絡を受けてすぐに病院に駆けつけ.患者を手術した。 趙医師は消毒.タオル敷き.局所麻酔.動脈穿刺.造影剤注入に熟練していたが.患者は左内腸骨動脈分枝から大量の造影剤を流出しつづけた。 この時.患者は出血が続いて状態が悪化し.意識がなくなり.血圧が急降下して酸素飽和度が75%に低下しました。 麻酔科医は直ちに挿管し.人工呼吸を行った。 趙医師は.すぐに選択的左内腸骨動脈カニュレーションを行い.塞栓剤を注入し.1回の塞栓で止血に成功しました 患者の生命の危機は再び取り除かれ.無傷で病棟に戻ることが確認された。 翌日.患者の意識は回復し.人工呼吸器が外され.気管挿管が解除された。5日後.患者にさらなる出血の兆候はなく.整形外科に転送されてさらに治療が続けられることになった。 骨盤骨折は.自動車交通事故.高所からの転落.地雷.建物倒壊などの重大事故が最も多く見られます。 外力が大きいため.怪我も重篤になることが多い。 出血を伴う骨盤骨折は骨盤骨折患者の15％から65％を占め.死亡率50％から60％と骨盤骨折による早期死亡の最も重要な原因の一つであり.しばしば非常に危険である。 骨盤輪は仙骨と左右の腰骨からなり.主に後仙腸関節靭帯.前仙腸関節靭帯.仙棘靭帯.仙結節靭帯.腸腰靭帯に依存して安定性を保っており.骨による固有安定構造はないが.その中でも最も強力で重要なのは後仙腸関節靭帯である。 骨盤の中には.膀胱や大腸.小腸などの重要な臓器や.多くの重要な神経や血管があります。 骨盤への血液供給は主に内腸骨動脈の分枝から行われ.前幹と後幹に分けられる。 後幹には側仙動脈.腰腸骨動脈.上臀部動脈.下臀部動脈.内陰部動脈が.前幹には臍動脈.下膀胱動脈.下直腸動脈.精索動脈（または卵巣子宮動脈）.帯束動脈などが含まれる。 骨盤骨折の多くは.内腸骨動脈とその分枝から出血します。 これまでの保存的治療では.大量の輸液による出血のコントロールと.医療用ラップバンド.外固定ステント.Cクランプによる骨盤の安定化により.漏れた血液を狭い空間に閉じ込める「自己充填効果」による骨盤の安定を期待し.結果として骨盤内圧を上昇させることが行われてきました。 しかし.その効果は限定的で.大量の水分補給は体内の酸塩基平衡の乱れや心不全.腎不全まで引き起こし.多くの合併症を引き起こし.なおかつ死亡率も高くなります。 内腸骨動脈結紮術は.骨盤内血管が側副血行に富み.結紮しても骨盤内臓器への血液供給に影響がないため.出血を速やかに抑制できる伝統的な外科治療法であります。 内腸骨動脈結紮術は有効ですが.後腹膜を開くため.後腹膜の血腫の圧迫効果が乱れ.出血のリスクが高まりやすいこと.術前に出血部位や両側出血か多発性出血かを正確に判断することが難しいこと.手術そのものにリスクがあり.回復期間も長く.合併症も少なくないことなど多くのデメリットがあります。 血管造影は.出血を伴う骨盤骨折を発見するための臨床的手法として.1972年に初めて用いられました。 現在.出血を伴う骨盤骨折の治療には.血管造影と塞栓術が選択されています。 その利点は.外傷が少ない.出血部位が正確にわかる.腹膜圧迫効果を妨げない.手術時間が短い.止血効果が高い.他臓器からの出血が複合した場合.血管造影による診断と塞栓による止血治療ができること.などです。 一般に.動脈性出血を伴う骨盤骨折の直接徴候は.薄片状の造影剤の流出であり.間接徴候には血管破壊や血管内血栓.不規則な血管蛇行.血管攣縮などがある。 塞栓物質としては.血栓.ゼラチンスポンジ.ワイヤーループなどが選択されます。 少量の出血であれば.医療用ゼラチンスポンジの帯状や顆粒で十分です。 出血した動脈が内腸骨動脈本幹またはその大きな分枝の場合は.塞栓術にスプリングリングを併用しないと.ゼラチンスポンジだけでは血流で流され.確実な止血効果が得られない。 塞栓の成功のサインは.塞栓した幹動脈の流れが遅くなり.出血した動脈枝の閉塞や造影剤の流出などの出血のサインが消えることである。