ボツリヌストキシンとは何ですか？ ボツリヌス毒素（BTX）は.嫌気性細菌であるボツリヌス菌G+によって産生される神経弛緩性タンパク質です。 1946年にSchantz EJがボツリヌス毒素の結晶を精製し.1973年にScott博士が動物実験でBTX-Aが眼外筋を麻痺させる作用を持つことを初めて証明しました。 1979年.Scott博士は眼筋電図モニター下で.ボランティアの過収縮した眼筋にボツリヌス毒素を注射して斜視を矯正することに初めて成功しました。 先駆的な研究により.A型ボツリヌス毒素が筋肉障害の治療に安全かつ効果的に使用できることが確認された。 Scottらは.斜視への使用に加え.眼瞼痙攣などのジストニアの治療について研究を始め.後に他の顔面ジストニア.痙性斜視.四肢ジストニアの治療（脊髄損傷.脳卒中後の四肢筋痙攣.脳性麻痺児の痙縮など）.脊髄損傷による神経因性膀胱および直腸括約筋痙攣.汗腺の分泌を抑制することによる腋臭症の治療にも拡大した。 また.汗腺の分泌抑制による腋臭症の治療にも用いられる。 現在.脳卒中.脳性麻痺.外傷性脳損傷.脊髄損傷などの上部運動ニューロン損傷による痙縮を緩和するリハビリテーション医学分野で好んで用いられる方法の一つであり.患者の運動機能やセルフケア能力の向上に有効である。 BTX-Aは末梢のコリン作動性神経終末に選択的に作用し.神経筋接合部（すなわちシナプス）で最も強く作用します。 ボツリヌス毒素は運動神経終末板のシナプス前膜に作用し.シナプス間隙へのアセチルコリンの放出を遮断します。終末板は徐々に変性して死滅し.その結果.影響を受けた神経は神経支配された筋肉の収縮を刺激できなくなり.一時的な筋力の低下または麻痺が生じます。 ボツリヌス毒素の有効な作用は通常3～14日以内に現れ.遮断効果は数3～6ヵ月間持続します。 運動神経終末に新しい芽が生まれ.新しい運動終末板が形成され.死んだ運動終末板に取って代わると.筋肉は神経支配を取り戻し.徐々に機能を回復するか.重症筋無力症の状態に戻ります。 A型ボツリヌス毒素（BOTOX）は.脳性麻痺の幼児の痙縮に対する有効な治療法のひとつである。 脳性麻痺児のつま先歩きは.ふくらはぎの筋肉の痙縮によって早期に引き起こされるため.歩行中に足を地面につけることができません。 ボツリヌス毒素は神経と標的筋肉との間のシグナル伝達を遮断し.痙縮した筋肉の過度の硬直を抑えます。 BOTOXは筋肉に局所的に作用して硬直を克服し.より正常な成長と発達中の筋肉の効果的なリハビリを可能にし.痙性筋の長さを伸ばし.拘縮のリスクを減らし.手術の必要性を減らし.正常な筋肉の成長と発達の可能性を高めます。 注射後3～6ヶ月すると.筋肉の痙縮状態が再発することがありますが.ボトックス注射は単に筋肉の緊張を緩和するものではなく.注射後にジストニアによって失われた筋肉群の機能を回復・改善するものなので.注射後の定期的なリハビリは非常に重要です。 ボツリヌストキシンは安全ですか？ A型ボツリヌス毒素は.腐敗したソーセージを誤って食べた人が大量のボツリヌス毒素を摂取して死亡したことから初めて発見された毒素です。 現在予想されているA型ボツリヌス毒素の使用限界は.LD50が約40単位/kg.体重60kgの人で2,400単位ですが.現在臨床で使用されている量は非常に少量であるため安全です。 A型ボツリヌス毒素治療は安全で.催奇形性の影響は報告されていませんが.何しろ経験が限られているため.BTX-Aは妊娠中や授乳中の女性には推奨されません。ボツリヌス毒素は.神経筋疾患.特に重症筋無力症など神経筋接合部に影響を及ぼす疾患のある患者には使用すべきではありません。 薬剤に対するアレルギーや過敏症.注射部位の感染症や皮膚破壊.発熱や急性感染症の患者.重篤な臓器疾患の患者は.すべてボトックス注射の禁忌です。 ボツリヌス毒素の作用を増強させるアミノグリコシド系抗生物質（例えばゲンタマイシン）の使用は.ボツリヌス毒素の使用中は禁止されるべきである。 コリンエステラーゼ拮抗薬.サクシニルコリン.アルグロトロピック脱分極拮抗薬.スルファターゼ.キニジン.カルシウム拮抗薬.リンコマイシン.ポリミキシンもボツリヌス毒素投与中は禁忌である。 ボツリヌストキシン注射は一般に注射した時点では効果がなく.効果が出るまでに3日から2週間かかるため.治療量が不十分かどうかを早急に判断することはできません。 また.注射を繰り返すと免疫抵抗性が生じ.反復注射の効果に影響を及ぼす可能性があるため.注射後3ヶ月以内に追加注射をすることは好ましくない。 一般的には.治療効果が減弱した3ヵ月後に反復注射を行うことが認められており.その時点ではBTXAの反復注射は一般的にまだ有効であり.反復注射による毒性の蓄積は起こらない。 注射後は.局所に氷を貼る；注射後はマッサージではなく.穏やかに局所を圧迫する；注射後2～3時間は患部をマッサージしない；注射後の活発な筋収縮活動や電気刺激は.薬物の内服を助長し.薬物の作用を増強する。 したがって.注射後は安静ブレーキをかけずに機能的運動を強化するよう患者に勧めるべきである。 20のRCTと2つのメタアナリシスから得られたエビデンスは.ボツリヌス毒素による治療が筋緊張の有意な低下と受動機能の改善（障害の軽減と活動への参加能力の向上）をもたらすことを示している。 痙縮を軽減すると活動機能が改善する.すなわち活動制限が軽減するというエビデンスが増えている。 現在までのところ.無作為化臨床試験はありませんが.膝の硬直した歩行を軽減することで機能的改善が報告されています。 筋緊張の軽減は機能訓練の可能性を高めます。 したがって.ボトックスの使用は機能改善に有益です。 ボトックスの反復使用は.可動性を著しく改善し.患肢の使用能力を向上させ.介護者の負担を軽減し.筋スパズムを緩和する効果的な方法です。 ボツリヌストキシンの副作用 ボツリヌストキシン注射には.一定の合併症や副作用がある場合があり.治療後3～5日後に起こることが多いのですが.もちろんこれらの副作用は消失するまで時間とともに軽減し.一般的には2～4週間で消失します。 一般的なものには.皮膚の炎症や発疹.注射部位のしびれや痛み.注射部位の出血や血腫.「インフルエンザ」のような症状.隣接する筋肉の衰弱.まれにアナフィラキシーなどがあります。 ほとんどの脳性麻痺の子どもはボツリヌス毒素注射によく耐えます。 最も一般的な副作用は脱力感で.脚のけいれんや発熱を経験する子どもはほとんどいません。一時的な尿失禁や便秘は.大腿の注射後に子どもにも起こりますが.まれです。 一時的な尿失禁や便秘は.大腿部の注射後に小児にも起こりますが.まれです。再注射治療に対する小児の反応は減少します。 痙性脳性麻痺の子供にボツリヌス毒素注射を行う前に.適切な治療と治療計画を立てるために.子供を詳しく検査する必要があります。 ボツリヌストキシンによる子供の治療 期待される結果が非常にわかりやすいように.子供ごとに具体的な治療計画を立てます。 ボツリヌストキシンは.2歳未満の子供への使用は推奨されていません。 ボトックス注射は非常に少量ずつ使用され.治療対象の筋肉を弛緩させるために.必要に応じて各筋肉に複数のポイントを注射します。 幼いお子様.不安なお子様.非協力的なお子様には鎮静剤を使用することがあります。 ボトックス注射後の理学療法の重要性 ボトックス注射後の理学療法は非常に重要であり.包括的で効果的なリハビリプログラムを介入させることによってのみ.結果を確実にし.ボトックス治療の効果を長持ちさせ.最大限にすることができます。 ご両親は.お子さんの毎日のリハビリにおいて非常に重要な役割を果たします。 痙性脳性麻痺の多くのお子さんでは.ボトックス注射と理学療法を組み合わせることで.手術の必要性を完全になくすことができます。 注射治療後の子供の拘縮や変形の程度にもよりますが.注射の有益な効果を維持し.特に膝関節や足関節の運動制御を改善するために.持続的な石膏固定や筋肉の収縮を助ける適切な装具を使用することも選択肢の一つです。 歩行訓練もリハビリテーションの重要な治療項目です。 何が期待できますか？ ボツリヌス毒素は奇跡を起こすわけではないので.脳性麻痺の完全な治療法ではありません。 ボツリヌストキシン注射は.リハビリテーションの条件を整えるのに効果的です。 注射の効果は.痙縮の程度.子供の年齢.注射後の理学療法の方法.継続期間によって異なります。 下肢痙縮のある小児では.つま先歩きからかかと歩きへの変化は通常注射後2週間で.歩行は6週間後に最大限の効果が得られるように改善され.小児のバランス訓練や改善に効果的で.歩行が容易になります。 ボツリヌス毒素は痙縮の初期段階で使用するのが最も効果的で.長期的で永続的な効果が得られることもあります。 多くの子供はいずれまた整形外科手術が必要になりますが.子供が10歳以上になるまで手術を遅らせることができるボトックス注射治療は.簡単な外科手術として受けられ.子供は生涯1回の外科手術を受けるだけで済みます。