腰痛の原因は.腰椎の変性.感染症.変形.腫瘍など多岐にわたります。 しかし.腰椎椎間板変性とそれに伴う二次的な病変が.腰痛の最も一般的な原因であることは間違いない。 人類は何千年も前から腰痛に悩まされてきました。 聖書やヒポクラテスの文献には.腰痛や坐骨神経痛に関する記述があります。 しかし.1934年にミキサーとバーが椎間板ヘルニアに関する古典的な論文を発表するまで.腰痛を合理的かつ科学的に説明することは不可能だった。 この2人の学者は.腰痛の原因が腰椎の椎間板ヘルニアであることを初めて説明した。 今日.腰痛の多くは腰椎椎間板の退行性変化によるものであり.「椎間板ヘルニア」はこの退行性プロセスの一部でしかないことが認識されている。
人間にとって病気の重要性を判断するポイントは.死亡や障害を引き起こす可能性がどれだけあるかということです。 脊椎の退行性疾患は決して致命的な病気ではないので.その重要性は.人口におけるその有病率と.それに起因する痛みや障害の程度にあるのです。
疫学
腰痛の有病率は.軽作業の人が53％であるのに対し.重作業の人は64％と推定されています。 英国国民健康保険の統計データの分析によると.腰痛のために年間平均1,300万日の労働時間が失われていることが明らかになった。 腰痛は.労働能力の低下につながる病気としては.急性・慢性呼吸器疾患.冠動脈疾患に次ぐものです。 この数字は.1970年代に英国で発生したストライキによる労働時間損失数よりも多い。 中国では.風邪やインフルエンザの症状に次いで.腰痛が外来を受診する原因として多くなっています。
成人の約8割が明確な腰痛を経験している。 腰痛が発症すると.坐骨神経痛に進行する割合は35％です。 また.初回の症状が治まった後も.約95％の人が将来的に再発を経験すると言われています。
腰痛の原因診断は難しい。 腰痛を初めて発症した男性の79％.女性の89％では.明確な原因がわからないとされています。 腰痛治療を専門とするウエスト・オブ・スコットランド・クリニックによると.受診した900人のうち97％が腰痛を.70％が足の痛みを訴えたという。 これらの脚の痛みのうち.47%は参照痛（神経根を直接圧迫したり刺激したりしない）.23%は真の放散痛であった。900人の患者のうち6分の1（153人）は.腫瘍.感染.骨粗鬆症性骨折.外傷性骨折.脊髄すべり症など.腰痛の原因が明確であった。 後腹膜や骨盤の病変.股関節の病変.末梢血管の病変.神経系疾患などの脊髄以外の要因が3％を占めた。 これらに加え.腰痛の原因の大半は椎間板や小関節の病変であることが研究で明らかになっています。
坐骨神経痛は.個人的にも社会的にも大きな影響を与える痛みの部類に入ります。 疫学的統計によると.35歳以上の男性の4.8%.女性の2.5%が坐骨神経痛を発症しているとされています。 平均発症年齢は37歳です。 これらの患者のうち76％は.平均10年前に腰痛の症状を経験したことがある。 しかし.重度の片側坐骨神経痛を呈する患者さんのすべてが予後不良というわけではありません。そのような患者さんの75％は.痛みが生じてから10～30日以内に徐々に症状が緩和され.最終的に外科的手術を要する患者さんは約20％にすぎません。
自然史
腰椎椎間板変性症の治療は.その自然史を十分に理解した上で行う必要があります。 そうでなければ.医師としても患者としても.適切な治療法の選択ができないからです。
病気の進行としては.椎間板変性症による腰痛が足の放散痛に先行することが多く.その期間は平均して6～10年程度と言われています。 腰痛の初期は急性発作で始まり.その後再発を繰り返しながら徐々に進行していくのが一般的です。 一方.下肢の放散痛は.初発・再発を問わず.より緩やかに進行する。
スウェーデンのカロリンスカ研究所で.初発の坐骨神経痛患者583人を対象にした研究が行われ.そのうち28％に手術が行われました。 これらの外科的治療を受けた患者は.保存的治療を受けた患者とともに.7年間追跡調査された。 その結果.手術の有無にかかわらず.ほとんどの患者さんが短期間で急性坐骨神経痛を発症していることがわかりました。 亜急性期や慢性期の痛みは長く続き.患者さんの日常生活への影響も大きくなります。 保存的治療を受けた患者の15%は.経過観察期間終了時に.部分的な機能障害.日常生活における制限.不眠症に苦しんでいた。また.保存的治療を受けた患者の20%は.重大な坐骨神経痛が残存していた。
ウェーバーは厳密に管理されたプロスペクティブな研究を行った。 腰椎椎間板ヘルニア患者280名を対象とした。 すべての椎間板ヘルニアは椎骨内血管造影で確認された。 全例に14日間の入院による保存的治療が施された。 これらの治療が終了した時点で.症状が緩和された患者もおり.試験から除外された。 また.括約筋の機能障害や神経機能の悪化があり.手術を受けた患者も研究対象から除外した。 その代わり.手術の適応が相対的にある患者さんは.無作為に非手術治療群と手術治療群に分けられ.さらに適切な治療が行われました。 1年後のフォローアップでは.腰痛と放散痛が有意に減少したことから.手術群は非手術群に比べ有意に有効であることがわかり.4年後には非手術群も改善し始めた。 転帰については.手術群の改善傾向が支配的であったが.両群間に統計的な差はなかった。 また.Weberの研究では.手術治療の前に3ヶ月間保存的観察を行ったとしても.手術成績の低下にはつながらないことが判明しています。 そのため.急性期手術の適応（馬尾症候群.神経機能の悪化など）でない限り.ほとんどの患者さんはまず保存的治療.少なくとも2～3ヶ月の経過が許されます。 痛みの緩和などの対症療法により.多くの患者さんは自力で回復することができ.侵襲的な治療は必要ありません。 手術を行う前に脚の痛みの症状が12ヶ月以上続くと.手術の効果が著しく低下します。 おそらくこの現象は.神経の虚血や不可逆的な変性変化をもたらす慢性的な圧迫と関係があるのだろう。
腰痛の自然史をよく理解すると.全体像はまだ肯定的であることがわかります。 2週間以上続く腰痛の患者さんは14％に過ぎません。 しかし.腰痛は最初の症状が完全に治まっても.再発率が非常に高いのも特徴です。 職業柄.1年以内に60％の患者さんが再発を経験しますが.2年後には再発が大幅に減少します。 坐骨神経痛の持続期間は比較的長いのですが.50％の患者さんで1ヶ月以内に自然に治るとも言われています。 坐骨神経痛の再発率は.男性で10％.女性で14％です。
腰痛の治療法
椎間板ヘルニア.椎間板内破裂.椎間板変性症など.椎間板に起因する慢性腰痛。 腰椎椎間板変性症は.腰部脊柱管狭窄症.腰椎分離症.腰部脊柱管狭窄症へと進行することが多く.腰部脊柱管狭窄症は.腰椎分離症.腰椎分離症へと進行します。
腰痛の治療の目的は.患者さんの痛みを除去または緩和し.運動機能を向上させ.生活の質を改善することです。 なお.あらゆる努力にもかかわらず.これまでのところ.椎間板の変性は不可逆的である。 つまり.腰椎椎間板変性症.脊柱管狭窄症.すべり症.脊柱管狭窄症があっても.痛みや機能障害がなければ治療の必要はないのです。
治療は.保存的治療.外科的治療.生物学的治療にまとめられる。
I. 保存的治療
すべての腰痛に選択される治療法です。 炎症による腰痛であれば.保存療法で痛みが消える可能性が高くなります。 突然起こる急性腰痛の多くは.腰椎の変性に基づく急性炎症であり.大半は2週間以内に治まります。
保存的治療の方法としては.以下のようなものがあります。
1.ベッドでの安静
2.理学療法
3.非ステロイド性抗炎症・鎮痛剤.筋弛緩剤など
4.中国漢方薬。
5.自分に合った運動プログラムを作成する。 急性腰痛の時期を過ぎたら.適切な運動が非常に重要です。 これらの演習は以下の通りです。
(1)Nコード筋のストレッチ運動.この部分の筋肉の硬直が腰部の筋肉の緊張に拍車をかけることになります。
(2) 腰の筋肉を鍛えるエクササイズ
(3)ウォーキング.水泳.サイクリングなどの有酸素運動。
II.外科的治療
2～3ヶ月の保存的治療で痛みが緩和されない場合や.痛みは強くないが機能障害が深刻である場合.例えば長時間座ったり立ったりできない.歩行が制限される.仕事や日常生活に重大な影響を与える場合などは.手術が必要になることがあります。
その他にも.保存的治療を長く続けることができず.緊急または迅速な手術が必要な疾患がいくつかあります。 例えば.馬尾神経の圧迫による下肢麻痺や腸・排尿機能障害がある場合.強い痛み止めでは緩和できない特に強い我慢できない痛みがある場合.腰神経の圧迫による下肢の筋力低下が進行している場合などです。
腰椎椎間板変性症が腰や足の痛み.機能障害を引き起こすメカニズムには.神経の関与（神経圧迫）と.椎間関節の機能異常（椎間関節不安定症.炎症再発.支持不全など）の2つがあります。 したがって.外科的アプローチは主に減圧と融合.すなわち神経構造の圧迫を取り除き.椎間関節の正常な配列と安定性を再確立することに基づいています。 腰椎の椎間板変性症の治療では.脊椎減圧術と固定術がゴールドスタンダードとされています。
減圧と融合の方法：異なるアプローチ（前方.後方内側.後方外側）と異なる様式（従来の切開.小切開.内視鏡など）を使用することができます。 処置の選択は.患者ごとに決定されるべきです。
脊椎減圧固定術も完璧な治療法ではありません。 一般的な手術のリスクに加えて.一定の確率で癒合不全が発生し.その発生率は約5～10％です。 また.ごく一部の患者さんでは.隣接する椎間板の変性が起こることもあります。
これらの問題を解決するために.近年.非融合型の技術が登場している。 椎間板置換術や棘突起間動的安定化術（DynesysやWallisシステムなど）は.椎間関節の動きを維持し.脊椎の安定性を保つことができることが特徴です。 この方法は.臨床で使用されている期間が比較的短く.その安全性と有効性をさらに観察する必要があります。
III.生物学的療法
遺伝子治療は.受容体細胞に当該遺伝子を導入し.安定的に発現させ.標的タンパク質を放出させ.局所的に生物学的効果を発揮させるものである。
また.組織工学的アプローチは.腰椎の椎間板変性症治療の新たなアプローチとして期待されています。 変性した椎間板の代わりに組織工学的に作られた椎間板を作ることは.腰椎のDDDを治療する最も理想的な方法かもしれません。 生物学的治療法は.現在実験段階にあります。