高血圧は.世界で最も広く普及している心血管疾患であり.私たちの集団における脳卒中および冠動脈性心疾患の最も重要な危険因子である。 疫学調査によると.中国の高齢者における高血圧の有病率は40％～60％に達しており.心血管疾患の予防と治療は国家の医療資源にとって深刻な課題となっています。 そこで.本稿では高齢者の高血圧の治療対策について以下のようにまとめた。 かつて.加齢とともに血圧.特に収縮期血圧の上昇が老化の目安になると考えられ.結果として高齢者は高血圧であっても積極的に治療されることはなかった。 最近.収縮期高血圧症のみで発生する脳血管イベントが有意に高いことが証明された研究が増えています。 降圧治療の効果もより顕著であり.エビデンスに基づく医療により.高齢者における高血圧の積極的な治療の必要性が示され.その結果.致死的および非致死的な心血管イベントの大幅な減少が期待されます。 (1) 特別な合併症のない高齢の高血圧患者では，収縮期血圧＜150mmHg，拡張期血圧≧60-65mmHgに下げるのが普通である。 (2) 糖尿病や腎臓病のある患者では，130/80mmHgでコントロールする。 (3) 脳卒中の急性期には積極的に血圧を下げず，160-180/90-105mmHgでコントロールするのが望ましいと考えられる。 ~脳出血の急性期には.150～160/90～100mmHgで血圧をコントロールし.脳出血.脳梗塞ともに状態が安定したら.徐々に従来の降圧治療を再開し.150/90mmHg以下に血圧をコントロールする。 3.高齢者の高血圧は非薬物療法が効果的 非薬物療法は.まずグレード2の低・中リスク患者に用いられ.中には血圧目標値を達成できる患者もいます。 高血圧の3大リスク要因である過体重.飲酒.高塩分食は非高齢者より高齢者に顕著で.無理な生活習慣には全面的な介入を行うことが必要です。 血圧をコントロールし安定させるためには.減塩.減量.禁煙.アルコール制限.運動などの実行が重要であり.薬物療法の要となるものです。 4.高齢者高血圧における降圧剤の適用の特殊性 高齢者の特殊な生理的変化.降圧剤の効果の違いに応じて.薬剤の選択を個別化する必要があります。 (1) 高齢者の収縮期高血圧は.レニン低下.交感神経活性低下.高容量.高出力という特徴があるので.利尿剤を優先する（収縮期血圧を下げる方が拡張期血圧を下げるよりよい）。 カルシウム拮抗薬（CCB）.またアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を使用する必要があります。 (2）糖尿病.糖尿病性腎症.腎不全［Cr<225.2μmol/L（3mg/d）］では.ACEIが好ましく.ARBは腎症の発症を予防でき.コントロール困難な場合は利尿剤を追加することが可能です。 (3) 冠動脈疾患や心筋梗塞では.短時間作用型のニフェジピンよりもβ遮断薬.ACEI.長時間作用型のカルシウム拮抗薬が望ましい。 (4) 左室肥大がある場合は.ACEI.α-ブロッカー.カルシウム拮抗薬が望ましい。 (5) 心不全の場合は.ACEI.利尿剤.α遮断薬が望ましい。 例外的にアムロジピンまたはフェロジピンが使用されることがあります。 ニフェジピンは禁忌である。 (6)腎不全には.β遮断薬を使用する。 (7) 喘息.慢性閉塞性肺疾患.間欠性跛行の場合.β遮断薬よりカルシウム拮抗薬が望ましい。 (8)前立腺肥大症にはα遮断薬が推奨される。 (9) 骨粗鬆症の患者では.タブ系利尿剤以外の利尿剤が好ましく.骨構造の維持に役立つことがある。 (10）レセルピン.コリスチン.メチルドパなどの中枢性降圧剤は.物忘れ.夢精.抑うつなどの症状を起こすことがあるので.高齢者には使用しないこと。 (11) 高齢者では.姿勢低血圧や食後低血圧を起こしやすいので.重要臓器への血液供給が不十分にならないよう.強い利尿剤.α遮断薬.神経節ブロックは避けること。 薬剤の剤形については.コンプライアンスを向上させるだけでなく.血圧をスムーズに下げ.血圧の変動を抑え.標的臓器を保護する長時間作用型製剤を使用することが望ましいとされています。 薬は少量から始めて徐々に増やし.ゆっくりと血圧を下げるようにします。 高齢者は多疾病.多剤併用が多く.薬物有害反応も多いため.薬の種類や薬物有害反応を減らすことができるシーケンシャルアプローチを優先し.効果がない場合は他の薬に置き換え.複数の薬だけで効果がない場合は複数の薬を併用することが必要です。 薬剤の組み合わせ：低用量での組み合わせを重視し.有効性を高めるとともに.副作用を軽減することができる。 1.利尿剤＋ACEIまたはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）：利尿剤はレニン・アンジオテンシン系を活性化し.後の2剤の併用で増強する。 利尿剤の副作用である低カリウム.高尿酸はACEI（高カリウム）.ARB（尿酸の排泄）で打ち消すことができる。 2.利尿剤＋β遮断薬：β遮断薬の血管を収縮させナトリウムを貯蔵する副作用を利尿剤が確実に打ち消し.利尿剤の心拍数を増加させる副作用をβ遮断薬が打ち消すことができる。 3.βブロッカー＋ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬：βブロッカーはカルシウム拮抗作用を打ち消して心拍数を速め.カルシウム拮抗薬はβブロッカーの収縮作用を克服することができます。 4.カルシウム拮抗薬＋ACEIまたはARB：カルシウム拮抗薬は直接動脈を拡張し.ACEIは動脈と静脈の両方を拡張でき.相乗効果があり.ACEIは静脈を拡張してカルシウム拮抗薬の引き起こす足首の浮腫を打ち消す。 5.カルシウム拮抗薬＋利尿薬.β遮断薬＋ACEI.ARBの組み合わせは合理的ではない：カルシウム拮抗薬と利尿薬はともに心拍数を上げる効果があるため.組み合わせは良くない。β遮断薬はレニンが少ない人.ACEI.ARBはレニンが多い人により適しており.その組み合わせは合理的ではない。 高齢者の単純性収縮期高血圧の主な病態は.大動脈のコンプライアンスの低下により.大動脈が弾性的に拡張する能力が低下し.緩衝作用なしに収縮期血圧が著しく上昇し.大動脈の弾性収縮力が低下することにより拡張期血圧が低下することである。 大動脈のコンプライアンスを改善することで.収縮期血圧を下げ.拡張期血圧を上げることができ.その結果.脈圧を下げることができるのである。 大動脈のコンプライアンスを改善するためのさらなる治療法が模索されています。 さらに.有酸素運動と減塩食も大動脈のコンプライアンスを改善することができます。