高血圧患者さんの血圧を下げる薬の正しい選び方
高血圧の患者さんには.高血圧を真に効果的にコントロールするために.長期にわたる標準的な薬物療法が必要です。 特に高血圧の患者さんには.いかに合理的に降圧剤を選択するかが重要です。
I. 血圧降下剤が必要な患者さんは？
高血圧を診断する前に.二次性高血圧を除外することが重要である。 二次性高血圧は高血圧症全体の約5％を占めています。 例えば.原発性アルドステロン症.褐色細胞腫.コルチゾール症.腎血管性高血圧症.腎実質性高血圧症.レニン分泌性腫瘍などである。 高血圧とは.通常.一次性高血圧のことを指します。
降圧剤の治療対象は以下の通りです。
1.高血圧症グレード2以上の患者。
2.糖尿病と組み合わせた高血圧.または既に心臓.脳.腎臓ターゲット臓器の損傷や合併症の患者を持っている。
3.血圧が持続的に高く.生活習慣の改善を行っても効果的にコントロールできない人。 心血管系リスクの層別化の観点から.高リスクおよび超高リスクの患者には.血圧降下剤による集中的な治療が必要である。
II.降圧剤の適用に関する基本的な考え方
降圧剤の使用は.少量から始める.長時間作用型製剤を優先する.併用する.個別化する.という4つの原則に則って行う必要があります。
1.少量の薬から始める
薬の副作用を減らすため.また薬に対する感受性や適応性を知るために.特に高齢者の場合は最小の有効量から始めるとよいでしょう。 血圧のコントロールが不十分で.副作用がない場合は.徐々に常用量または個別有効量に増量する。
2.長時間作用型製剤を優先する。
できるだけ.1日1回投与で24時間連続降圧効果のある長時間作用型薬剤を使用し.夜間血圧と朝のピーク血圧を効果的にコントロールする。 心血管系合併症の予防に.より効果的です。 短時間作用型製剤や中時間作用型製剤を使用する場合は.円滑な血圧コントロールを行うために2～3回投与する必要があります。
3.合理的な薬剤の組み合わせ
合理的な薬剤の組み合わせにより.薬剤の有害な副作用を軽減し.最良の降圧効果を得ることができます。 血圧のコントロールが不十分な場合は.類似の降圧剤を追加することはもちろん.すでに使用している薬剤の増量よりも.他のクラスの薬剤を少量追加することを優先する必要があります。
4.個別対応
患者さんの具体的な状況.薬効.抵抗性などに応じて.患者さんの経済状況や個人の希望を考慮し.患者さんに適した降圧剤を選択します。
降圧剤の適用にあたっては.異なる降圧剤を頻繁に変更しないことが重要である。 降圧剤の作用発現とピークまでの時間は様々です。 長時間作用型製剤はピークに達するのが遅いので.効果や副作用をよく観察して気長に待つことが大切ですし.頻繁に薬を変えると良い降圧剤を見落としたり.治療が遅れたりすることがあります。 薬効が固まった後は.一般的に薬剤を変更する必要はなく.任意に薬剤を追加・中止することが可能です。
降圧剤の種類
1.利尿剤：現在.臨床で最もよく使われているチアジド系利尿剤で.主にジヒドロクマリン酸.インダパミドがある。 降圧効果の発現は比較的スムーズで遅く.持続時間は比較的長く.効果も長く持続します。 軽度から中等度の高血圧症.収縮期血圧が高めの方.肥満の方.心不全を合併している方に適しています。 糖・脂質代謝を阻害し高尿酸血症を誘発する作用があるため.糖尿病.高脂血症.痛風のある方は注意して使用する必要があります。
2.β遮断薬：ビソプロロール.ソタロール.メトプロロール.カルベジロールが臨床的に多く用いられ.心拍数の速い（80拍/分）若年・中年患者.特に狭心症や心筋梗塞後のレニン活性の高い患者.上室性頻脈性不整脈に適しており.副作用として糖・脂質代謝障害.高尿酸血症誘導があげられる。 心ブロック.喘息.末梢血管疾患のある患者には禁忌であり.使用中に突然中止すると.血圧のリバウンド上昇.頭痛.不安.発汗などの離脱症候群を起こすことがある。
カルシウム拮抗薬：血圧降下作用が確実で.糖代謝や脂質代謝を阻害しないことが利点で.特に狭心症.末梢血管障害.糖尿病.妊娠中の高血圧.腎障害を合併した高齢者高血圧症に適している。
4.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）：臨床的に左心室肥大.心不全.糖尿病.腎不全（血中クレアチニン<3mg/L）患者の高血圧に適応し.薬はブドウ糖と脂質代謝に影響を与えません.その副作用は.催奇形性のリスクのために.刺激性の乾燥咳.高カリウム血症と味の異常や血管神経性浮腫.一般的に妊婦に使用しない.臨床使用されています。 臨床で使用されている薬剤は.カプトプリル.エナラプリル.ベナゼプリル.ホシノプリルである。
5.アンジオテンシン受容体拮抗薬：血圧を下げ.心臓や腎臓を保護するという点ではACEIと同様で.降圧効果の発現は遅いが.長期にわたって安定的に作用する。 本剤の最大の特徴は.薬剤に直接関係する副作用が少ないこと.刺激性の乾性咳嗽が生じないこと.血中尿酸低下作用があること.継続治療の遵守率が高いことです。 治療目標および禁忌は.ACEIと同様です。 一般的に臨床で使用されているのは.ロサルタン.イルベサルタン.イルベサルタンである。
6.α遮断薬：血糖代謝に影響を与えず.前立腺肥大症患者の脂質代謝や難排尿症状を改善する薬剤で.特に高脂血症や前立腺肥大症を伴う高血圧患者に適しています。
IV. 血圧管理目標値
高血圧患者の血圧管理目標は.一般集団では140/90mmHg.糖尿病や腎臓病を合併している患者では130/80mmHg。収縮期高血圧の高齢患者では.収縮期血圧を150mmHg未満に管理し.忍容性があれば140mmHg未満に下げることが可能である。 血圧はできるだけ早く.この目標血圧値まで下げる必要がありますが.早急に下げる必要はありません。 高血圧の患者さんの多くは.状態にもよりますが.数週間から数ヶ月かけて徐々に目標値まで血圧を下げていく必要があります。
高血圧の経過が短い若い患者さんであれば.より早く目標値に到達することができます。 ただし.高齢者や病気の経過が長い患者さん.標的臓器の障害や合併症が既にある患者さんでは.血圧を適度にゆっくりと下げることが望ましいとされています。
V. 降圧治療の選択肢
降圧剤の併用は.降圧剤の長所を補い.特定の降圧剤の副作用を軽減・相殺することができる.より良い合理的な治療方針として認識されています。 高血圧症では血圧を下げることに加えて.標的臓器（心臓.脳.腎臓.末梢血管）の保護が重要であることを患者さんに理解してもらう必要があります。
合併症のないほとんどの患者は.サイアザイド系利尿薬.β遮断薬.CCB.ACEI.ARBの単独または併用で治療でき.治療は少量から始めるべきである。
最適な併用療法レジメンを適用するための主な臨床的推奨事項は以下の通りです。
ACEI/ARB＋ジヒドロピリジン CCB
ACEI/ARB+サイアザイド系利尿薬
ジヒドロピリジン系CCB＋チアジド系利尿薬
ジヒドロピリジン系CCB＋β遮断薬