降圧剤に関連する147件（被験者958,000人）の無作為化比較臨床試験のメタ分析により.5大降圧剤［サイアザイド系利尿剤.β遮断剤.カルシウム拮抗剤（CCB）.アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシン受容体拮抗剤（ARB）］は冠動脈疾患と脳卒中を予防する効果は同等であると示されました。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）］は.冠動脈性心疾患と脳卒中を予防する効果は同等であり.脳卒中を予防する効果はCCBがやや高く.β遮断薬は梗塞後の早い時期に冠動脈イベントを予防する効果があることが示されました。
このことから.研究者らは.現在の降圧剤使用ガイドラインを簡略化すると.冠動脈性心疾患や脳卒中のイベントを予防するためには.血圧を測定しなくても.ある年齢までの人は血圧値に関係なく降圧剤を服用すればよいということになると結論付けた。 この結論をどう考えるか。 専門家の意見を聞いてみよう。誰もが降圧剤を飲むべきという考え方は容認できない BMJ誌に掲載されたLawらのメタアナリシスは.降圧剤の使用を増やすことを目的としているのかもしれないが.その結果は必ずしも信頼できるものではない。
1.147試験のうち.冠動脈疾患患者を対象としたものが74試験.脳卒中患者を対象としたものが13試験であり.対象となった患者は主にハイリスク患者であるため.そこから得られた結論を高血圧管理における一般集団に単純に一般化することはできない。
2.これらの大規模サンプルによるメタアナリシスは.通常.質が低く.各患者のオリジナルデータにアクセスすることができない。 例えば.このメタアナリシスでは.患者の治療前後の血圧の変化は.患者全体のベースライン血圧の平均値と治療後の血圧の平均値の差を指しており.つまり.数千人の平均データを1つの測定値として捉えており.その粗雑さは明らかである。 さらに.分析された試験は均質ではなく.エンドポイント事象を定義する基準も一貫していなかった。 したがって.この種のメタアナリシスの結果は.せいぜい仮説を示唆する程度であり.特に臨床的に重要な意義を持つ仮説を確認することはできないのである。
メタアナリシスは60～69歳を対象に行われたが.「ある年齢までの人は降圧剤を服用すべき」と結論づけ.有効性解析におけるベースライン血圧の下限は110/70mmHgだったが.「血圧測定は必要ない」と結論づけられた。 これは過大な推論であり.結論の厳密さを欠くことにつながるように思われます。
4.これらの結論は.最近のいくつかの研究結果とは矛盾している。 例えば.いくつかのプール解析では.降圧治療の利益は主に血圧自体の低下によるものであるが.異なる薬剤の降圧外利益も存在することが示されている。 また.高血圧に関する国のガイドラインでは.臨床状況に応じて様々な降圧剤に優先的な適応があることが推奨されています。 International Verapamil/Gundopril Study（INVEST）などの知見から.少なくとも冠動脈疾患患者では.血圧値.特に拡張期血圧がある下限値を下回ると心血管イベントのリスクが増加するという「Jカーブ」の関係が示唆されており.こうした知見はますます認識されてきています。
多くの研究により.心血管イベントのリスクが高いほど.効果的な予防策を用いることのメリットが大きいことが示されています。 既存のガイドラインでは.スコアリングなどの手法を用いて患者の心血管リスクを総合的に評価し.ベネフィット・リスク比に基づいた層別予防戦略を採用することが提唱されています。 このメタアナリシスにおいて.降圧剤の臨床的有用性が患者のベースラインリスクレベルに依存しないという主張は.エビデンスに基づく証拠に反しており.軽んじるべきものではありません。
6.誰もが降圧剤を使うという主張は.革新的ではありません。 アスピリン.ACEI.スタチンの心血管保護作用が証明された後.誰もがこれらの薬を使うべきという考え方が否定されたり.否定されたりした後.6年前にLawらが3種類の降圧剤を含む6種類の薬からなるポリピルで心血管疾患を予防しようという概念を提唱しました。 ポリピルの服用により.冠動脈疾患のリスクが88％.脳卒中のリスクが80％減少し.55歳以上のすべての人に服用させるべきだと主張したのだ。 誰もが降圧剤を飲むべきだという主張は.ある意味.マルチピルの考え方の延長線上にある。 しかし.マルチピルの臨床的な効果や安全性については.まだ質の高い臨床試験で検証されていないのが現状です。
したがって.レトロスペクティブな分析.統計処理.数式だけから導かれる結論は.筆者にとってほとんど説得力がない。5月19日にBMJ誌に掲載されたメタアナリシスでは.5種類の降圧剤.異なる血圧値（収縮期110-180mmHg.拡張期75-110mmHg）.異なる薬剤の量（単剤.2剤.3剤併用）.用量（半量.通常.倍量）の147件の無作為臨床試験について分析されています。 この解析により.血圧低下における重要なコンセプトが導き出されました。5種類の降圧剤のすべてが.血圧の高低にかかわらず冠動脈疾患（CHD）と脳卒中を予防するので.降圧剤は誰もが使えるようにすべきなのだということです。 この哲学はどのように理解されているのでしょうか。
1.血圧を下げることが患者さんにとって有益であることは論を待ちませんが.血圧の値と有益性の度合いには差があります。 血圧が高いほど血圧を下げる効果は大きく.血圧が低いと.同じ種類の薬.同じ量の薬で血圧を下げる効果は見えますが.リスクが低いため小さくなります。 したがって.血圧のレベルに応じて血圧を下げる強さを決めることで.初めて目標とすることができるのです。
2.研究者たちは.5つのクラスの降圧剤がCHDと脳卒中を減らすのに同様の効果があることを示唆していますが.それでも研究データには薬の個人差が見られます。 例えば.CHDの既往がある高血圧患者において.β遮断薬は冠動脈イベントの抑制効果が強く（30%）.心筋梗塞後の初期（数年以内）に顕著で.その後徐々に他の降圧剤と同等になっていきました。 このことから.5つのクラスの薬剤は.異なる基礎疾患を持つ患者さんにおいて.依然として優先的に選択される特性を有していることが示唆されます。
メタアナリシスにより重要な臨床情報が得られた。60〜69歳の患者の血圧が150/90mmHgの場合.血圧が30/10mmHg上昇すると心血管リスクが10％上昇し.年齢が10歳上昇するごとにリスクが約5％上昇することが示された。 3剤とも半量でCHDのリスクを45％.脳卒中のリスクを60％減少させた。 これらの情報は.加齢と血圧上昇は心血管イベントの重要な危険因子であり.効果的な血圧低下と適切な大きな血圧低下が心血管イベントに有益な効果をもたらす可能性があることを示唆しています。
しかし.すべての人に降圧剤を投与すべきという考え方はまったく適切ではなく.患者のリスクに応じた適切な薬物療法と組み合わせて.適度に血圧を下げることが.よりよい予後をもたらす可能性があります。したがって.臨床報告を分析する際には.そこに含まれる情報の長所を見るだけでなく.臨床実践の指針とするために.存在しうる問題点を慎重に検討することが重要である。
降圧治療の効果を確実にする正確な血圧測定 上海交通大学医学院瑞金病院 王継光氏 疫学的研究により.血圧の上昇は脳卒中や冠動脈疾患などの心血管疾患のリスクを有意に高めることが確認されています。 高血圧の患者さんでは.血圧を下げることで脳卒中や冠動脈疾患のリスクが大幅に減少することが臨床試験で証明されています。 血圧に関する基礎研究は.心血管神経内分泌調節システムの理解を大きく深め.利尿薬.β遮断薬.CCB.ACEI.ARBなど.さまざまな心血管疾患治療薬の開発につながっている。
これらの研究は.いずれも正確な血圧測定が必要です。残念ながら.最近.心血管疾患の予防と治療における血圧測定の重要性を部分的に.あるいは完全に否定するような記述が急増しています。 最も典型的なのは.BMJ誌に掲載された最近のメタ分析で.2つの思わせぶりな指摘がなされていることだ。
(i)心血管系リスクのある人は.血圧測定の必要なく.降圧剤.特にβ遮断薬と利尿剤を含む多剤併用錠剤を服用すること。
β遮断薬は.他の降圧剤に比べ.脳卒中や心筋梗塞の予防に効果がある。 いずれの考え方も.実践された場合.患者さんや医師に悪影響を及ぼす可能性があります。多剤併用降圧治療では.有効性が証明され副作用の少ないCCBと.高血圧の方や単剤で血圧が効果的にコントロールできない方にはレニン系阻害剤を併用することが望ましいとされています。
β遮断薬と利尿薬を含む多剤併用は.いわゆる少量であっても.高血圧などの慢性疾患にはあまり使用されていない。 2剤併用による代謝性の副作用が強く.糖代謝の障害につながり.心血管リスクはともかく.疾病管理の複雑さとコストが大幅に増加する。β遮断薬は.ACEIでコントロールできない冠動脈疾患や心不全に対する循環器疾患治療の分野で最も重要な薬剤の一つであることは間違いないが.その限界は否定できない。
しかし.このメタアナリシスでは.ACEIが使われるずっと以前に心不全患者を対象に行われた多くのプラセボ対照臨床試験と降圧臨床試験を混同し.「β遮断薬は脳卒中や心筋梗塞の予防に効果があるようだ」と錯覚させようとしています。 冠動脈疾患や心不全の治療におけるβ遮断薬の作用機序は.決して血圧の低下ではないので.高血圧治療におけるβ遮断薬の降圧効果と混同しないように注意することが重要です。
血圧が140/90mmHgを超え.降圧剤を投与されている患者さんは.副作用.特に低血圧による重篤な結果を回避しながら血圧を適切に下げるために.血圧を正確に測定する必要があります。 冠動脈疾患や心不全で血圧が正常な患者さんは.降圧剤を使用する際には.薬による副作用の可能性を避けるために.より厳密に血圧をモニターする必要があります。
降圧治療のガイドラインに従うべき 北京市福佑循環器病院 王 文 中国には2億人の高血圧患者がいますが.2002年の調査では治療率は25％に過ぎず.近年は30％に上昇し.70％がさまざまな理由で降圧剤を使用していると推測されています。BMJ誌に掲載されたメタアナリシスのデータの一部は参考になりますが.降圧剤を血圧値に関係なく全員に使用するという結論は科学的根拠を欠き.特に中国での臨床では好ましくないと思います。
医療資源が限られた発展途上国において.一定年齢以上のすべての人に降圧剤を投与することは不可能ですし.望ましいことではありません。 もちろん.血圧値が130/80mmHgを超える心血管疾患のハイリスク者（脳卒中後遺症.冠動脈疾患.糖尿病.慢性腎臓病など）には降圧治療が有効であり.このハイリスク者群に対しては.血圧値が高血圧の診断基準を満たしていなくても.降圧薬の投与を行う必要があります。
血圧が120/80mmHg未満の場合.降圧治療によるそれ以上の有意な効果は得られません。結論として.中国における高血圧の予防と治療における主な課題は.高血圧の治療率を高め.その結果.血圧のコントロールを向上させることであると言えるでしょう。