痛みの学会と痛みのグループはどのように連携し.どのような関係で対応すべきか.麻酔科の専門家は痛みの治療や研究に独立して取り組むべきか.痛みの学会に所属して業務を遂行すべきか.など.思想的理解と組織形態の観点から解決しなければならない問題である。 麻酔科医を中心に.神経科医.精神科医.心理科医を加えた総合的な診察室を形成するというペイン部門の組織は.現在では理想的な形態として認識されています。
1.ペインユニットの主な業務：疼痛患者の診断.治療.予後予測.科学的研究。
2.痛みの定義：神経終末で発生した病的な異常状態が脳への伝導系を刺激し.不快な感覚を引き起こすことを痛みと呼ぶ。
3.痛みの分類は.発生部位.原因.性質によって以下のように分けられる。
痛みの起源によると：体性疼痛.四肢の痛み。
原因別：急性痛.慢性痛
性質別：放散痛.巻き込み痛
一般的な疼痛疾患
痛みに関する基礎理論研究の進展
I. 中枢性感作現象と疼痛管理。
つまり.C線維が傷害刺激によって継続的に刺激されると.脊髄後角細胞の活性が高まり.末梢神経への反応が亢進するのである。 神経ペプチド（サブスタンスP.カルシトニン遺伝子関連ペプチドなど）が興奮性アミノ酸（L-グルタミン酸.アスパラギン酸）とともに脊髄後角へ放出され.興奮性の変化と抑制機構の喪失が起こる。 その結果.自発痛.侵害受容性感覚過敏.疼痛部位の拡大.持続的な疼痛が生じる。
この理論の臨床的意義は.慢性疼痛の治療は中枢性感作を緩和することに焦点を当てるべきであるということである。
デキストロメトルファン（CP9345）などの神経ペプチドに拮抗する薬物の適用と.ケタミンなどの興奮性アミノ酸（EAA）に拮抗する薬物の適用を比較した。 そのため.現在.この分野の研究が進んでいます。
脊椎痛の調節における一酸化窒素の役割
NOはNMDA受容体（興奮性アミノ酸受容体）と密接な関係があると考えられているため.近年.脊髄痛の調節におけるプレシンセティックXの役割に広く関心が集まっているのである。
III.疼痛管理のための薬剤研究
オピオイドと非ステロイド薬は痛みの治療に長い歴史を持っていますが.非ステロイド薬は神経障害性疼痛に効果がなく.オピオイドは一部の慢性疼痛の長期治療に適さないという問題点があります。 鎮痛剤の研究は.慢性的な痛みのメカニズムが不明であることなどから.遅々として進んでいません。 近年になって.慢性的な痛みと傷害的な刺激に対する急性の反応とが区別されるようになり.薬物開発に期待が持てるようになったのだ。
1.末梢部位に作用する薬物。
A. 炎症性メディエーター阻害剤。
a. ブラジキニン拮抗薬：WIN64338のようなBK-B2受容体に作用する拮抗薬が生み出されています。
b. アラキドン酸の代謝物阻害剤：COX-2阻害剤など（現在動物実験中）
c. 細胞を介した毒性抑制剤
B. ナトリウムチャネルモジュレーター
フェニトインナトリウム.局所麻酔薬.抗不整脈薬など.神経障害性疼痛への応用。
2.中枢神経系に作用する薬物：ニューロキニン.ニューロキニン拮抗薬など
a. タキキニン拮抗薬：主にサブスタンスPによる侵害受容性感受性をターゲットとする。
b. Calcitonin gene-related peptide: 実験段階。
c. 成長阻害剤：オピオイド受容体に作用する薬とされている。
d. コレシストキニン(CCK)拮抗薬
e. 糖ペプチド作動薬：脊髄後角伝導に対する強い抑制作用があると考えられ.新しいタイプの鎮痛剤と呼ばれることが期待されている。
治療の進歩
i. いわゆるバランス鎮痛法とマルチモーダル補完鎮痛法：すなわち複合鎮痛法。
要は.薬物間の相加・相乗効果を利用して.各薬物の投与量や副作用を抑えながら.十分な鎮痛効果を得ようというものです。
事前鎮痛と過剰鎮痛。
薬物投与経路に関する研究
例えば.経皮投与；口腔粘膜.鼻粘膜.眼粘膜などの経粘膜投与（スフェンタニルは非刺激性）等が挙げられる。
星状神経節ブロック療法。
この方法は.日本の外来診療の50％を占めています。 適応症は多岐にわたります。
V. 痛み治療におけるレーザーの応用
? ベーシックなタイプ。
低反応のレーザー治療と高反応の治療。 一般的に使用されているのは.アルミニウム-ガリウム-ヒ素系半導体レーザーである。
? 効能・効果
各種骨疾患による疼痛.筋膜炎.ヘルペス性疼痛.癌性疼痛.神経痛（三叉神経痛など）。
痛みの治療と準備の原則
痛みの病態生理学的メカニズムは複雑であり.痛みに影響を与える要因は多く.また.痛みの患者は様々な臨床分野に関わっているため。 したがって.疼痛治療の効果を高め.合併症の発生を抑え.疼痛手術の円滑で健全な発展を可能にするためには.3つの重要な原則を守る必要があるのです。
1：まず.8つの分野に反映される明確な診断を遵守する必要があります。
1.疼痛治療の適応であるか否かの明確化
2. 原因と病変の性質を明らかにする。
腫瘍 – 炎症 – 損傷 – 変形。
まず.腫瘍を除外すること!!! 手術を遅らせないこと
3.病変が存在する組織や臓器を特定する。
4.病変の部位と深さを明確にする。
5.病変部の構造変化を明らかにする：例えば.神経根症やアトランタ軸椎損傷の患者さんでは.錐体の傾き.変位の有無などを明らかにする。
6.病気の経過の緊急性を明確にする。
7.患者の全身状態.臓器機能.薬物アレルギーの病歴を明らかにする。
8.効能と予後を推定する：良い考えを持ち.家族に説明する。
II.特に慢性疼痛に対する統合治療。
3.安全で効果的な治療の確保（疼痛管理の第一原則）
1.患者さんの重要な臓器の機能状態を把握すること。 痛みのある患者のうち50歳以上の割合は43.6％で.より多くの病気を併発している高齢者が多くなっています。
2.応急手当の薬や器具を準備し.配備する。
3.クモ膜下腔や血管への不用意な侵入を防ぐブロッキング療法を行う。
4.感染予防のため.無菌操作を徹底してください。
5.解剖学に精通していることは.安全な手術と合併症の回避のための前提条件である。
IV.医師と患者.双方のための準備
1.40歳以上の患者には.治療前に定期的な臨床検査.心電図.血糖値の測定が必要です。
2.大きな侵襲を伴う手術は.絶食覚悟で臨む。
3.万が一の事故に備える。
4.侵襲的な手術は.合併症の可能性について家族に説明し.できれば署名してもらう。
慢性疼痛の臨床的評価
1. 攻撃の持続時間
2. 攻撃の頻度
3. 加重要因
4.リリーフファクター
5.痛みの性質
6.痛みの度合い
7.併発する病気
8.過去の治療歴
9.患者さんの考えや希望
痛みの臨床的治療
疼痛治療の作用部位。
? NSAIDsやホルモン剤の作用部位は.傷害性刺激傷害の末梢部である。
? 経皮的電気刺激は有髄神経線維に作用する。
? 交感神経ブロック 交感神経による痛みの伝達をブロックする。
? は.硬膜外ホルモンや麻酔薬の作用部位である。
? 視床はオピオイドの標的作用部位である。
? 心理療法は.皮質レベルでの痛みの理解を阻害する。
? 三環系抗うつ薬などは.後脊髄根に至る下流伝導路に影響を与え.後脊髄神経節にも作用する。
薬物療法
非侵襲的な薬物療法。
非ステロイド系薬剤
非ステロイド性抗炎症薬は.シクロオキシゲナーゼを阻害することにより.損傷組織におけるプロスタグランジンなどの炎症メディエーターの産生を抑え.傷害刺激に対する神経終末の感受性を低下させて疼痛コントロールを実現します。 特に.筋骨格系の損傷による痛みに効果的です。
オピオイド
? がんの痛み
治療は.WHOの3段階鎮痛ラダーに基づき.患者さん一人ひとりに合わせて行われます。
? がん以外の痛み
弱オピオイドを原則とし.非ステロイド性抗炎症薬の併用が推奨される。
補助的な鎮痛剤
? 鎮痛補助薬は.主な効能は痛みではないが.ある種の痛みに対して使用することができる薬剤の一種である。 患者さんによっては.補助鎮痛剤を従来の鎮痛剤（非ステロイド性抗炎症薬やオピオイド）と同時に服用する必要がある場合もあります。
? 効能・効果： 従来の鎮痛剤の通常の使用量では効果不十分な疼痛.または従来の鎮痛剤の使用量やその副作用の軽減.疼痛以外の症状に対する治療法。
I. 副腎皮質ステロイド
副腎皮質ホルモン？ これらの薬剤には抗炎症作用があり.腫瘍や異常組織の周囲の浮腫を軽減し.侵害受容組織への圧迫を軽減することで痛みを緩和することができます。 最近では.これらの薬剤の局所的な作用が.正常な無髄C線維の伝導を低下させることもわかってきた。
? 主な効能：中枢神経系及び末梢神経に伴う圧迫・破壊性疼痛。
? 薬剤の種類
プレドニゾン 40～100mg/日 PO
フルメタゾン 16-24mg/日 投与.静注
II.抗けいれん薬
? このクラスの薬剤は.神経細胞の自動発火を抑制する効果があります。
? 効能・効果
このクラスの薬剤は.神経原性由来の痛みの治療に有用であり.特に次のような場合に有効です。
には.爆発的な疼痛を伴う疾患は非常に重要である。
? よく使われる薬
カルバマゼピン 200～1600mg/日 PO
フェニトインナトリウム 300～500mg/日 PO
三環系抗うつ薬
三環系抗うつ薬 三環系抗うつ薬は.シナプス前膜のモノアミン系神経伝達物質（ノルエピネフリン.5-ヒドロキシトリプタミン）の再取り込みを抑え.シナプス部位でのこれらの伝達物質の濃度と作用時間を増加させ.疼痛経路の下方伝達効果を促進させる作用を持っています。
? 臨床的作用機序：気分を改善し.オピオイドの鎮痛作用を増強し.直接的な鎮痛作用を有する。
? 効能・効果：心身症に伴う治療後神経痛.糖尿病性神経痛.関節炎.片頭痛.緊張性頭痛.慢性神経障害性疼痛を伴う癌性疼痛など.感覚の連続性に異常のある慢性疼痛性疾患。
? 頻用薬：アミトリプチリン 25～150mg/日 PO
精神安定剤
? 本剤は.精神疾患などの治療に用いられる強力なトランキライザーを含む。 鎮痛作用のメカニズムは.a-アドレナリン作動性作用の抑制によるものと考えられている。
? 効能・効果：主にがん性疼痛に対する治療薬 消化管運動抑制作用がないため.オピオイドに抵抗性を示した患者や難治性便秘などの副作用により適用が制限される場合.本剤に切り替えることにより鎮痛効果を得ることができる。
一般的には以下の薬剤が使用されます。 よく使われる薬： メトキサラジン
フェノチアジン系で唯一鎮痛作用を有する（10-20mg＝モルヒネ10mg）。
V. a-2アドレナリン作動薬
A-2アドレナリン作動薬 これらの薬剤は多機能鎮痛剤である。 作用機序は完全には解明されていないが.a-2アドレナリン受容体がアドレナリン性疼痛調節系に属さない中枢神経系のチャンネルに作用していると推測される。 持続性疼痛に対する鎮痛のメカニズムは.中枢性交感神経の抑制にあると思われる。
? 効能：慢性頭痛.慢性神経痛.癌性神経痛.非神経障害性疼痛症候群.非悪性腫瘍性疼痛症候群など
? 一般的に使用されている薬剤：コリスチン
VI. カプサイシン軟膏
? この薬は.唐辛子の有効成分である。 P物質を含む求心性神経細胞内の小さなペプチドを枯渇させるため.一部の患者さんの神経障害性疼痛を緩和する効果があります。
? 効能・効果：主に神経障害性疼痛（治療後神経痛.乳房切除後神経痛など）。
? 一般的な方法：0.025％の軟膏を1日3~4回.痛みのある部分に塗布し.少なくとも4週間続けると効果的です。
ベンゾジアゼピン系抗不安薬
ベンゾジアゼピンの効果 メカニズム：GABA受容体のアゴニズムを強化し.GABA作動性ニューロンの伝達が増加するように。
? 効能：ピンポイント障害または発作性神経障害性疼痛症候群.癌患者の慢性神経障害性疼痛.痛みの悪循環に起因する筋スパズム
? よく使われる薬：クロニジン – 発作性神経痛
アルプラゾラム・・・癌性神経痛 バリウムなど・・・筋肉の痙攣を抑える
ビスフォスフォネートとカルシトニン
? これらの薬剤は.癌の骨転移や破骨細胞の活動亢進による骨吸収によって引き起こされる激しい骨痛によく使用されます。 また.骨吸収は骨粗鬆症.高カルシウム血症.病的骨折の原因となります。
? ビスフォスフォネートとカルシトニンは.骨吸収と高血中カルシウムを抑制するため.骨の痛みを軽減し.鎮痛剤の量を減らすことができます。
侵襲的治療法
? 侵襲的薬物療法
? 侵襲的な非薬物療法
I. *神経ブロックと注射のテクニック(1)
1.末梢神経ブロック：局所麻酔薬やホルモン剤で神経を遮断することで.病気の炎症源を効果的に鑑別診断でき.炎症による神経水腫も軽減されます。
2.硬膜外ホルモン注射：主に神経根の炎症や炎症による腰痛や手足の痛みの患者さんに使用されます。 ホルモン注射は.局所麻酔を併用することができます。
*神経ブロックと注射のテクニック(2)
1.選択的神経根注射：X線で神経根の位置を確認し.ごく少量の局所麻酔薬とホルモン剤で効果的な鎮痛を実現します。
2.脊椎小関節ブロック：X線の位置決めを利用して.頸椎や腰椎の小さな関節をブロックすることができ.脊椎の小さな関節の変性による痛みによく効く。
3. 小関節の脱神経：通常.高周波や凍結療法を用いて小関節を支配する神経を切断する方法で.長引く持続的な痛みに適しています。
*神経ブロックと注射療法（3回）
方法 効能
? 疼痛誘発点注射 筋・筋膜性疼痛
? 体性神経ブロック 神経根の痛み.瘢痕性疼痛
? 三叉神経ブロック 三叉神経痛
? 静脈性局所交感神経 反射性交感神経ジストロフィー
ブロック（ケブラコ） 良好.交感神経維持痛
* 神経ブロック・注射療法 (4)
方法 効能
? 星状神経節ブロック 反射性交感神経性ジストロフィー
良性交感神経維持痛
? 腰部交感神経ブロック 循環不全.虚血性疾患
安静時痛.反射性交感神経性ジストロフィー.交感神経維持痛
交感神経性ジストロフィー.交感神経性維持痛
交感神経維持痛, 幻肢痛, 切断術
切羽詰まった痛み.悪性の骨盤の痛み
*神経ブロック・注射療法 (5)
方法 効能
? 腹腔神経叢ブロック 痛みを伴う腹腔内悪性腫瘍
? 硬膜外ホルモン療法 神経根の良性.または悪性。
痛み
II.硬膜内薬物治療用埋め込み型ポンプ
この方法は.骨痛などの末梢性疼痛に有効であることが特徴である。
* 選択的.局所的.持続的な末梢鎮痛。
*オピオイドを少量かつ高効率で使用することができ.薬剤の副作用を大幅に軽減することができます。
III.神経破壊（1）
? ラジオ波（熱）およびクライオ（冷）技術（温度神経切断術）
メリット
a 非侵襲性.高速回復
b 制御可能な損傷部位
c 運動と感覚の電極検査による正確な位置特定
d 局所麻酔で手術ができる。
e 安全で事故の発生率が低い
効能・効果
頸部の腰仙・小関節由来の慢性的な痛みである
b 椎間板性腰痛症
c 頚部痛
d 仙腸関節の痛み
e 交感神経維持性疼痛症候群
f 頚椎症性頭痛
g 三叉神経痛
*神経破壊(2)
? 神経切断・剥離
(主に悪性腫瘍の痛みに対して)
* 局所的な薬物ニューロダイゼーション
* ニューロディシス
* 下垂体切除術（全身性腫瘍の痛みによる広範な痛み）
* 頚髄前方側柱切断術（片側体性神経性悪性疼痛）
IV.刺激による鎮痛(1)
方法 効能
? 脊髄への電気刺激 難治性などの神経障害性の痛み
持続的な腰痛.反射性末梢神経痛
末梢神経異栄養症.接着剤
くも膜炎, 幻肢痛
虚血性・血管性疼痛
*刺激性鎮痛剤 (2)
メソッド表示
? 経皮的電気神経刺激 各種骨格筋痛.神経障害性疼痛.術後疼痛
神経因性疼痛.術後
痛みなど
? 鍼灸技術 神経・骨格・筋肉痛
(電気.熱.操作の複合)
V. バイオフィードバック療法(1)
バイオフィードバック療法は.一部の慢性臨床疼痛状態に対して治療効果を発揮する。 慢性的な痛みの発生には.潜在的な心理的あるいは生理的な反応が直接影響すると考えられており.この反応をコントロールすることで痛みを軽減することができるとされています。 バイオフィードバックの方法は.体温や筋肉の緊張などの生理機能の指標を測定し.患者の自己調節の結果として変化させ.患者が痛みの軽減をコントロールできるようにするものがほとんどである。
*バイオフィードバック（2）
腰痛や慢性頭痛などの臨床例では.筋肉の異常収縮がこれらの疼痛症候群を引き起こしたり.悪化させたりすることがよくあります。 バイオフィードバックを用いることで.この異常な状態での筋緊張を患者さんに自覚してもらうことができるのです。 異常な筋緊張のコントロールができるようになると.痛みが軽減される。
神経因性疼痛症候群
反射性交感神経性ジストロフィーRSD.灼熱痛CAUSALGIA.SUDECK骨萎縮SUDECK ATROPHY.外傷性伝導神経痛TRAMATIC SPEADING NEURALGIA.交感神経維持痛などがよく臨床で使用されている。 一般的な神経因性疼痛症候群や神経障害性疼痛症候群を記述するためのSMP。
RSD.SMP.CRS.因果関係
RSD —- 反射性交感神経性ジストロフィー。 交感神経の活動の病的異常による症候的変化とジストロフィー的変化の両方を含む病原性疼痛症候群と定義される。
SMP —- 交感神経維持痛。 交感神経を刺激する治療法を施すことで.痛みが緩和される疼痛症候群と表現されることが多い。 積極的な臨床症状を持たず.顕著な症状を持ちながら「明確な臨床診断がつかない」ことが多い。
CRPS —- 複雑性局所疼痛症候群。 複合型とは.各病態の臨床現象が多様であり.診断上の痛みも特徴的でないことを意味します。 このような疾患の兆候や症状が典型的に地域的に分布していることから.地域性と呼ばれています。 RSDとカウザルギー（灼熱痛）は現在.CRPS-IとCRPS-IIに分類されています。
複合型地域疼痛症候群
CRPS-I（反射性交感神経性ジストロフィーRSD)
四肢の外傷.内臓疾患（内臓に影響を及ぼす病気）.中枢神経系の損傷などが原因です。 主な症状は以下の通りです。
1. 痛み.灼熱感。
2. 患部の皮膚温の変化。
3. 皮膚や爪の変化.毛髪の成長遅延
4. 四肢の浮腫により関節の可動性が低下する。
RSDの素因となるもの。
外傷：捻挫.骨折.圧挫.切り傷など.一般的に遠位肢に起こるもので.重症度は病気の症状とは関係ない。
医原性障害：下肢の手術.手足の締め付け.手術痕.注射.過度のマッサージなどによる神経損傷。
疾患：心筋梗塞.感染症.血管疾患.脊髄・末梢神経・神経叢を含む神経原性疾患・損傷.腫瘍.筋骨格系の疾患。
反射性交感神経性ジストロフィー
? 処理します。
1.薬物：三環系抗うつ薬.鎮咳剤.抗炎症剤.ホルモン剤.交感神経遮断剤など。
2.反復的な交感神経遮断。
3.バイオフィードバックと筋弛緩トレーニング。
4.関節の動きや筋力を促進する理学療法。
5.心理療法。
6.難治性の症例には脊髄電気刺激を行うことがある。
不定期発表
不定愁訴とは.全身のだるさ.疲労感.頭痛.不眠.胃腸機能異常などの身体症状が固定せず.複数の訴えや徴候が一致しない臨床病変のことです。
I. 不定形文言の分類
? 神経症型：精神症状が主体。
? 心身症型：心理的.植物的な機能障害が主体。
? 原発性植物機能障害：心理的要素はない。
II. 不確定文の診断
? 自覚症状のみで.積極的な兆候はない。
? を冷やします。
? シェロングライジングテスト陽性。
帯状疱疹後神経痛
? 薬剤：三環系抗うつ剤とフェノチアジン.鎮咳剤を併用。
? 神経ブロックや凍結療法を行うことで.痛みを和らげる時間を長くすることができます。
? 交感神経ブロック：この病気は通常.交感神経の機能異常を伴っており.早期に使用することで帯状疱疹後神経痛の可能性を減らし.痛みの軽減期間を延長することができます。
? 経皮的電気刺激：痛みの状態を改善する効果があります。
? 心理的治療：約50％以上の患者さんが精神的な落ち込みを感じているため.心理的な側面が重要です。 また.バイオフィードバックや筋弛緩運動は.これらの患者さんの痛みの克服に大きく貢献します。
? 脊髄電気刺激：持続的な症例に使用される。