(1) 適応症 前世紀末にイマチニブがCML治療に適用されて以来.TKIは徐々にCML治療の第一選択としてアロ-HSCTに取って代わられてきました。 しかし.現時点ではCMLを完治させることができる唯一の治療法として.allo-HSCTは現在もCMLの治療において広く用いられています。 特に中国では.他のアジア諸国と同様に.CMLの発症年齢が欧米諸国と比較して著しく低く.若い患者さんほどこの病気の治癒に対するニーズが高いのです。 TKI療法の時代には.患者さんの病態を正確に把握し.患者さんにとってのTKI療法と同種造血幹細胞移植療法のリスクと生存利益を十分に検討し.患者さんの治療希望と合わせて治療方針を選択することが必要だと思います。 Sun Zhiqiang 氏（貴州医科大学附属病院血液内科）は.allo-HSCT 対象患者のスクリーニングの原則を次のように言及することができます：1）新たに CML と診断された小児および若年患者.2）慢性期にあり.高リスク Sokal score および移植 EBMT リスクスコア ≦2 で.HLA 対応ドナーを有する患者は.第一選択の allo-HSCT 治療に選択可能.3）すべての相で第一世代 TKI および第二世代の TKI に対応可能 治療失敗の全段階の患者は.患者の年齢と希望に応じて allo-HSCT を考慮することができる；4）TKI 治療中のいかなる時点でも T315I 変異を有する患者には allo-HSCT が望ましい；5）加速期または急性期の患者。 移植前に少なくとも血液学的完全寛解まで TKI 療法を行い.移植前には少なくとも 2 週間 TKI を中止することが推奨されます。 TKI が投与できない場合は.ヒドロキシウレア/トリコスタチン/その他の化学療法を行い.血液学的完全寛解後に Allo-HSCT を実施します。 北京大学の Jiang Qian らによる Blood 誌掲載記事では.加速期の CML 患者で.imatinib 投与またはイマジニブ投与を行っている場合.移植の前 2 週間は.TKI を中止します。 その結果.慢性肉芽腫性疾患の既往が12カ月以上.ヘモグロビン＜100g/L.末梢血原始細胞≧5％が独立した3つの予後不良因子であり.この3因子によって患者を高リスク.中間リスク.低リスクに分類した。すなわち.3因子のうち2因子以上を有する患者を高リスク.いずれか1因子を有する患者を中間リスク.予後不良因子がない患者を低リスクとみなしたのだ。 これらの要因が1つでもある患者さんは.低リスクと考えられます。 低リスクの患者さんでは.イマチニブ単独治療と同種造血幹細胞移植により.無イベント生存率（EFS）.無増悪生存率（PFS）.全生存率（OS）が同様に良好で.いずれも80％以上となりました。 中リスクの患者では.EFSとOSに差はなかったが.PFSに差があり.イマチニブ群で55.7%.allo-HSCT群で92.9%.p=0.047。 高リスク患者では.5年EFS.PFS.OSは.イマチニブ群で9.3%.18.8%.17.7%.allo-HSCT群で66.7%.100%.17.7%であった。 それぞれ66.7％.100％.100％であり.統計的に有意な差がありました。 (2) ドナーと移植プロトコルの選択 CML患者への移植は.HLA同一性のある同胞が依然として望ましいドナーである。 しかし.HLAマッチング精度の向上に伴い.非血縁者間移植における移植片対宿主病（GVHD）の発生率は著しく低下し.移植後の患者の長期生存率は同胞間移植のそれに収斂しており.この結論は国内の研究でも支持されています。 したがって.CML 患者に移植の適応がある場合.同胞ドナーが得られない場合でも.HLA 適合非血縁ドナーを検討することができます。 T315I変異を有する慢性期の患者さん.第2世代TKI療法の反応性が低い.失敗した.または忍容性が低い患者さん.加速期または急性期の患者さんについては.HLA適合ドナーがない場合.移植部門のHLA-血液適合移植の経験や患者さんの希望に基づいて.HLA-血液適合ドナー造血幹細胞を選択することが可能です。 移植プロトコルの面では.現在.特に加速期や急性期の患者さんに対して.明確な骨髄前処置プロトコルが最も広く用いられている標準的な移植プロトコルと言えます。 また.一部の国内研究では.加速期および急性期の患者さんにイマチニブを使用し.その後.慢性期に移植を行うことで.再発のリスクが大幅に減少し.薬物毒性も最小限であることが示されています。 慢性期の患者さんについては.前処置のクリアリングと減量のどちらのレジメンが良いのか悪いのか.決定的な結論は出ていません。 しかし.移植に関連する合併症が比較的少ないことから.高齢者や生殖能力をある程度維持したい方にも減量した前処置レジメンが使われるようになってきています。 (3) ALLO-HSCT後のモニタリング ALLO-HSCT後のモニタリングとして.血液学的検査.骨髄細胞遺伝学的核型分析またはFISH.分子遺伝学的分析（RQ-PCR BCR-ABLmRNA）が可能であれば推奨する ①細胞遺伝学的完全寛解達成：移植後細胞遺伝学的完全寛解を達成した場合.定量骨髄/末梢血ポリメラーゼ 鎖反応（RQ-PCR）モニタリングは3ヶ月ごとに2年間.その後6ヶ月ごとに3年間実施しました。 陽性であればBCR-ABLキナーゼの変異を検査し.検査結果に応じて①TKI療法.②免疫抑制の中止.③ドナーリンパ球輸液（DLI）.④インターフェロン（IFNa）療法.⑤新薬治験が可能な部隊であれば実施可能 ②寛解・再発：移植後に寛解・再発しない場合は免疫抑制を中止すべきです。 (ii) 寛解・再発：移植後に寛解・再発しない者は.免疫抑制療法を中止し.BCR-ABLキナーゼの変異を検査してTKI療法.ドナーリンパ球輸液（DLI）.インターフェロン（IFNa）療法.化学療法を選択する；2度目の移植の場合は.少なくとも血液学的完全寛解まで移植前にTKI療法または化学療法が推奨される；新薬治験を実施できる状態にあるユニットで実施可能なものであること。 (iii) 再発予防：CML患者において.移植後3カ月から1年間TKIによる治療を継続することで.再発予防策として良好な効果が得られると報告されています。 したがって.予防的TKI療法が適応となる患者さんには.予防的TKI療法を検討することができます。