小児の慢性咳嗽は.小児科外来受診者のかなりの割合を占める.小児科でよく見られる問題であり.解決が困難な問題の一つである。 そこで.今回は小児の慢性咳嗽と漢方治療の利点についてお話したいと思います。
I. 小児慢性咳嗽の定義
咳が4週間以上続くものを慢性咳嗽といいます。
II.小児の慢性咳嗽の原因
1.アトピー性咳嗽
アトピーの原因を示唆する他の徴候や症状を伴う咳.すなわち咳がこれらの明確に診断された病気の症状の一つであることです。 例えば.呼気性呼吸困難.聴診での呼気相の延長.クループを伴う咳は.気管支炎.喘息.先天性気道異常（気管支圧痛など）などの胸腔内気道病理.息切れ.低酸素.チアノーゼを伴う咳は肺の炎症.成長障害やすりこぎ状の指（足指）を伴う咳は重症慢性肺疾患や先天性心疾患である場合が多い.咳が出る場合は.咳の原因がわからない。 膿痰は肺の炎症と気管支拡張症.喀血は重症肺感染症.肺血管障害.肺フェリチノーシス.気管支拡張症を示唆する。
2.非特異的な咳
咳が主症状または唯一の症状で.胸部X線検査で異常を認めない慢性咳嗽。 狭義の慢性咳嗽」とも呼ばれる.慢性咳嗽の主な臨床用語です。 小児の非特異的な咳の原因は年齢によって異なり.慎重な系統的評価.徹底した病歴聴取と身体検査[E/A].胸部X線写真.年齢が適切であれば肺換気[E/B]が必要です。
(1) 呼吸器感染症および感染後咳嗽：百日咳菌.結核菌.ウイルス（特に呼吸器合胞体ウイルス.パラインフルエンザウイルス.サイトメガロウイルス）.肺炎マイコプラズマ.クラミジアなど多くの病原微生物による呼吸器感染症は.小児の慢性咳嗽の原因として多く.多くは5歳程度の就学児が罹患しています。
(2) 急性呼吸器感染症：咳の症状が4週間以上続く場合は.感染後咳嗽を考慮することができる。 そのメカニズムは.気道上皮の完全性の破壊および／または繊毛柱上皮の扁平上皮化および／または感染の結果としての一時的な気道過敏性を伴う持続的な気道炎症であると考えられます。
感染後咳嗽の臨床的特徴と診断の手がかりとなるのは
(1)最近.明確な呼吸器感染症の既往歴があること。
(2)刺激性のある乾いた咳.または少量の白い痰を伴う咳。
(3)胸部X線検査で異常がないこと。
(4)肺の換気が正常であること。
(5)咳は通常.自己限定的である。
(6) 慢性咳嗽の他の原因を除外する。 咳が8週間以上続いている場合は.他の診断を検討する必要があります。
3.咳変形性喘息
咳変形性喘息は.小児.特に就学前および学齢期の小児の慢性咳嗽の原因としてよく知られています。
臨床的な特徴や診断の手がかりとなるのは
(1) 4週間以内の持続的な咳で.多くの場合.夜間や早朝に発生し.運動や冷気にさらされると悪化し.感染の臨床症状がなく.抗生物質を長期間投与した後でも発生するもの。
(2) 気管支拡張剤による診断的治療により.咳の症状が著しく緩和されること。
(3)肺換気は正常で.気管支興奮試験で気道過敏性が示唆される。
(4) 薬物アレルギーを含むアレルギー性疾患の既往があり.かつアレルギー性疾患の家族歴が陽性であること。 アレルゲン検査が陽性であれば.診断に役立つことがあります。
(5) 慢性咳嗽を引き起こす他の疾患を除く。
4.上気道咳嗽症候群
様々な鼻炎（アレルギー性.非アレルギー性）.副鼻腔炎.慢性咽頭炎.慢性扁桃炎.鼻ポリープ.アデノイド肥大などの上気道疾患は.以前は鼻汁（フロー）後症候群と診断されていた慢性咳嗽を引き起こします。これは.鼻汁が後鼻孔から咽頭に向かって逆流して起こる咳嗽のことを指します。 後鼻漏症候群の代わりに上気道咳症候群という名称を使用することが推奨されています。
上気道咳嗽症候群の臨床的特徴と診断の手がかりとなるのは
(1) 痰を伴うか伴わない慢性咳嗽.咳は早朝や体位変換時に悪化し.しばしば鼻づまり.鼻水.異物感を伴う咽頭乾燥.咳払いの繰り返し.咽頭後壁への粘液付着感.頭痛.めまい.微熱を訴える子供が少数ながら存在します。
(2) 副鼻腔部の検査では.圧迫痛.副鼻腔開放日からの黄白色の分泌物.後咽頭壁濾胞の明らかな過形成.玉石様.時には後咽頭壁に粘液様の付着物が見えることがあります。
(3) 抗ヒスタミン薬やロイコトリエン受容体拮抗薬などの標的治療.鼻用グルココルチコイドが有効である。
(4) 副鼻腔炎の場合.副鼻腔のX線検査やCTフィルムで対応する変化が見られることがあります。
5.胃食道逆流性咳嗽（がいしょくどうぎゃくりゅう）症
胃食道逆流症（GER）は.乳幼児期から幼児期にかけての生理現象である。 健康な乳児におけるGERの発生率は40％で.生後1〜4カ月でピークに達し.1歳までにほとんどが自然に治る。 GERDは.症状を引き起こし.かつ/または胃食道機能障害を伴う場合に疾患となる。
GERD咳嗽の臨床的特徴と診断の手がかりとなるのは
(1)発作的で.時に激しい咳が.主に夜間に発生する。
(2) 症状はほとんど飲食後に現れ.摂食は困難である。 (2) 上腹部や剣状突起下の違和感.後胸部の灼熱感.胸痛.咽頭痛を訴える子供もいます。
(3) 咳を引き起こすだけでなく.乳幼児は窒息.徐脈.反り返りなどを起こすこともあります。
(4) 子供の成長の停滞や遅延につながることがある。
6.好酸球性気管支炎
好酸球性気管支炎は.成人の慢性咳嗽の重要な原因であると考えられていますが.小児における発症率は不明です。
好酸球性気管支炎の臨床的特徴と診断の手がかりは。
(1)慢性刺激性咳嗽。
(2)胸部レントゲンが正常であること。
(3) 気道過敏症を伴わない正常な肺換気。
(4)喀痰中の好酸球の相対的割合。
(5) 効果的なグルココルチコイドの経口又は吸入治療が行われていること。
7）先天性呼吸器疾患
主に乳幼児（特に1歳まで）に見られます。 先天性気管食道瘻.気道を圧迫する先天性血管奇形.喉頭気管気管支軟化・狭窄.気管支肺嚢胞.毛様体運動障害.縦隔腫瘍などである。 気管が軟化して分泌物の排出が妨げられることや.末端気管支の炎症性障害に関連したメカニズムで.持続的な咳を呈します。 この症状は.しばしば喘息と誤診されることがあります。
8.心因性咳嗽（しんいんせいがいそう
小児の心因性咳嗽は.チック障害を除外し.行動的介入または心理学的治療により咳嗽が改善した場合にのみ診断できる。咳嗽の特徴は.心因性咳嗽を示唆するに過ぎず.診断の対象とはならない。
心因性咳嗽の臨床的特徴や診断の手がかりとなるのは
(1)年長児に多く見られる。
(2)昼間の咳が主で.出来事に集中しているときや夜間休んでいるときに消えるもの。
(3)不安症状を伴うことが多い。
(4) 器質的疾患がなく.慢性咳嗽の他の原因もないこと。
9.その他の原因
(1）異物吸引：気道異物の吸引に伴う最も一般的な症状で.特に1〜3歳の小児の慢性咳嗽の重要な原因の一つである。 これまでの研究で.異物誤嚥の患者さんの中には.咳のほか.呼吸音の減少.喘鳴.窒息の既往などの症状を呈する方がいることがわかっています。 咳は通常.激しい発作性の窒息性咳嗽として現れるが.単に閉塞性肺気腫や肺無気肺を伴う慢性咳嗽として現れることもある。
(2)薬剤性咳嗽：アンジオテンシン変換酵素阻害剤は小児にはあまり使用されませんが.腎性高血圧の小児の中にはカプトプリルなどの使用により咳嗽が誘発されることがあります。 ACEIによる咳は通常.夜間や横になっているときに悪化する慢性的で持続的な乾いた咳として現れ.3-7日の中止で著しく減少するか消失する。トレチノインなどのp-adrenergic receptor blockerは気管支の過敏性を引き起こすため.薬剤誘発性咳を引き起こす可能性もある。
(3)耳原性咳嗽：このグループは迷走神経性耳枝を持つ。 中耳に病変が生じると迷走神経が刺激され.慢性の咳が出るようになります。 耳原性咳嗽は.小児の慢性咳嗽の原因として稀な存在です。
小児の慢性の咳は漢方治療が有効
喘息や慢性咳嗽は子どもに多い呼吸器疾患であり.近年.世界的にその有病率が上昇していることから.子どもの心身の健康を著しく損ない.多くの家族に精神的・経済的負担を与えています。 子どもの心身の健康を脅かし.多くの家庭で精神的・経済的負担となっていることから.医学界からの注目も高まっています。 現在.西洋医学では小児喘息に対して.気管支拡張剤にグルココルチコイドや抗アレルギー剤を併用し.短期的には有効だが.薬を止めると咳が再発しやすいという治療法がとられている。 中国には漢方薬のユニークな資源があるため.小児の喘息や慢性咳嗽の治療に漢方薬を使用することは非常に有望であると言えます。 小児の慢性咳嗽に対する漢方薬による治療には明らかな利点があり.比較的良好な結果が得られています。