定義 症状が 4 週間以上続く咳を慢性咳嗽という。
病因
I. 年齢別の特徴
小児の慢性咳嗽の臨床診断では年齢を十分に考慮する必要があり.異なる年齢の小児に共通する咳嗽の原因は様々である。
II.具体的な咳
これは.特定の原因を示唆する他の症状や徴候を伴う咳.すなわち.咳がこれらの明確に診断された疾患の症状であることを指します。 例えば.呼気性呼吸困難.聴診での呼気相の延長.クループを伴う咳は.気管支炎.喘息.先天性気道異常（気管支圧痛など）などの胸腔内気道病理を示すことが多く.息切れ.低酸素.チアノーゼを伴う咳は肺炎.成長障害.ペッスル指（足指）を示す咳は重症慢性肺疾患や先天性心疾患である場合が多い.咳が出る場合は.咳の原因がわからない。 膿の痰は肺の炎症と気管支拡張症.喀血は重症肺感染症.肺血管障害.肺フェリチン症.気管支拡張症などを示唆する。
非特異的な咳
咳が主症状または唯一の症状で.胸部X線検査で異常を認めない慢性咳嗽。 臨床的には主に慢性咳嗽のことを指し.「狭義の慢性咳嗽」とも呼ばれる。 小児の非特異的咳嗽の原因は年齢によって異なり.慎重な系統的評価.徹底した病歴聴取と身体検査が必要である。
1.呼吸器感染症 咳・感染後咳嗽：百日咳菌.結核菌.ウイルス（特に呼吸器合胞体ウイルス.パラインフルエンザウイルス.サイトメガロウイルス）.肺炎マイコプラズマ.クラミジアなど多くの病原微生物による呼吸器感染症は.小児の慢性咳嗽の原因としてよく知られています。 5歳未満の未就学児に多く見られます。
2.咳の症状が4週間以上続く急性呼吸器感染症は.感染後咳嗽と考えることができます。 そのメカニズムは.気道上皮の完全性の破壊および/または繊毛上皮の扁平化および/または一時的な気道過敏性を伴う持続的な気道炎症である可能性があります。 感染後咳嗽の臨床的特徴や診断の手がかりとなるのは
(1)最近.明確な呼吸器感染症の既往歴があること。
(2)刺激性のある乾いた咳.または少量の白い粘液の痰を伴う咳。
(3) 胸部レントゲン写真に異常がないこと。
(4)肺の換気が正常であること。
(5)咳は通常.自己限定的である。
(6) 慢性咳嗽の他の原因を除外する。 咳が8週間以上続いている場合は.他の診断を検討する必要があります。
咳変形性喘息（CVA）：CVAは.小児.特に就学前および学童期によく見られる慢性咳嗽の原因である。
CVAの臨床的特徴と診断の手がかりとなるのは
(1) 4週間以上持続する咳で.しばしば夜間や早朝に発生し.運動や冷気にさらされると悪化し.感染の臨床症状がない.あるいは長期間の抗生物質治療後であること。
(2) 気管支拡張剤による診断的治療により.咳の症状が著しく緩和されること。
(3) 肺換気は正常で.気管支興奮試験で気道過敏性が示唆される。
(4) 薬物アレルギーを含むアレルギー性疾患の既往があり.かつアレルギー性疾患の家族歴が陽性であること。 アレルゲン検査が陽性であれば.診断に役立つことがあります。
(5) 慢性咳嗽を引き起こす他の疾患を除く。
3. 上気道咳嗽症候群（UACS）：各種鼻炎（アレルギー性.非アレルギー性）.副鼻腔炎.慢性咽頭炎.慢性扁桃炎.鼻茸.アデノイド肥大などの上気道疾患は.慢性咳嗽を引き起こす可能性があります。ACPPでは.PNDに代わる名称として上気道咳症候群（UACS）を推奨しています。
UACSの臨床的特徴と診断の手がかりとなるのは
(1) 痰を伴うか伴わない慢性咳嗽.咳は早朝や体位変換で悪化し.しばしば鼻づまり.鼻水.異物感を伴う咽頭乾燥.咳払いの繰り返し.咽頭後壁の粘液付着感.頭痛.めまい.微熱を訴える子供が少数ながらいます。
(2) 副鼻腔部の検査では.圧迫痛.副鼻腔開口部からの黄白色の分泌物.後咽頭壁の明らかな毛包の過形成.石ころ状.時には粘液状の付着物が見られることがあります。
(3) 抗ヒスタミン薬やロイコトリエン受容体拮抗薬などの標的治療.鼻用グルココルチコイドが有効である。
(4) 副鼻腔炎の場合.副鼻腔のレントゲンやCTフィルムで対応する変化が見られることがあります。
4. 胃食道逆流咳嗽（GERC）：GERは乳幼児期や幼児期の生理的な現象です。 健康な乳児におけるGERの発生率は40〜65％で.生後1〜4ヶ月にピークを迎え.1歳までにほとんどが自然消退する。 GERDは.症状を引き起こし.かつ/または胃食道機能障害を伴う場合に疾患となり.小児におけるGERの有病率は約15％である。 最新の研究では.慢性咳嗽を有する小児49例中4例（8.2％）にしかGERが認められなかったが.Zhao Shunyingらの研究結果では.慢性咳嗽50例中1例にしかGERが認められず.GERが中国における小児の慢性咳嗽の共通の原因であるという決定的証拠はない [E/B]．
5.GERCの臨床的特徴と診断の糸口は。
(1)発作性の咳.右側がひどく.主に夜間に発生する。
(2) 症状はほとんど飲食後に現れ.摂食は困難である。 (2) 心窩部や剣状突起下の不快感.後胸部の灼熱感.胸痛.咽頭痛を訴える子供もいます。
(3) 咳が出るだけでなく.窒息.徐脈.反り腰などの症状が出る場合があります。
(4) 子供の成長の停滞や遅延につながることがある。
6. 好酸球性気管支炎（EB）：EBは1989年にGibsoによって初めて報告され.最近の前向き研究で成人の慢性咳嗽の13.5％をEBが占めることが明らかになった。 EBは成人の慢性咳嗽の重要な原因と考えられるが.小児の発生率は不明である[E/B]。
EBの臨床的特徴と診断の手がかりとなるのは
(1)慢性刺激性咳嗽。
(2)胸部レントゲンが正常であること。
(3) 気道過敏症を伴わない正常な肺換気。
(4) 喀痰中の好酸球の相対的割合が3％以上 (5) 有効なグルココルチコイドの経口または吸入治療がある。
7.先天性呼吸器障害：主に乳幼児.特に1歳未満に見られる。 先天性気管食道瘻.気道を圧迫する先天性血管奇形.喉頭気管支軟化・狭窄.気管支肺嚢胞.毛様体運動障害.縦隔腫瘍などである。Gormleyの研究によると.気管軟化症（先天性血管奇形に次ぐ）の子供の75％が持続性咳を呈し.そのメカニズムは気管軟化による分泌物の排出障害と終末気管支への炎症性のダメージによるものではないかと報告された。 喘息と誤診されることが多い。 この症状は.しばしば喘息と誤診されることがあります。
8.心因性咳嗽：ACCPは.小児の心因性咳嗽は.痙攣性疾患が除外され.行動的介入または心理的治療により咳嗽が改善する場合にのみ診断されるべきであることを推奨する；咳の特徴は心因性咳嗽を示唆するのみであり診断的ではない［E/B］。
心因性咳嗽の臨床的特徴や診断の手がかりとなるのは
(1)年長児に多く見られる。
(2)昼間の咳が主で.夜間の行事や安静時に集中すると消えるもの。
(3)不安症状を伴うことが多い。
(4) 器質的疾患がなく.慢性咳嗽の他の原因もないこと。
9.その他の病因
(1）異物吸引：気道異物の吸引に伴う最も一般的な症状で.特に1〜3歳の小児における慢性咳嗽の重要な原因の一つです。 研究によると.異物誤嚥患者の70%は咳を呈し.呼吸音の減少.喘鳴.窒息の既往などの他の症状を伴うことが分かっています。 通常.激しい発作性の窒息性咳嗽を呈するが.単に閉塞性肺気腫や無気肺を伴う慢性咳嗽を呈することもあり.異物が細気管支以下に侵入すると咳が出なくなる.いわゆる「サイレントゾーン」と呼ばれる状態になることもある。
(2) 薬剤による咳：アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEl）は小児にはあまり使用されませんが.腎性高血圧の小児の中にはカプトプリルなどのACEIの使用により咳が誘発される場合があります。 ACEIによる咳は通常.夜間や横になっているときに悪化する慢性的で持続的な乾性咳嗽として現れ.3-7日の投与中止で著しく減少するか.あるいは消失します。
(3)耳原性咳嗽：迷走神経枝（アーノルド神経）を持つ人は全体の2〜4％です。 中耳の病気により迷走神経が刺激され.慢性の咳が出るものです。 耳原性咳嗽は.小児の慢性咳嗽の原因として稀な存在です。
小児の慢性咳嗽の診断と経過について
診断ツール
1.病歴と身体所見：慢性咳嗽の物理的.化学的.生物学的原因をできるだけ多く特定するために詳細な病歴を聴取し.原因の診断に重要である。 吠えるような咳.鵞口瘡.間欠性.発作性など咳の性質.咳の悪化要因.随伴症状に注意する。 痰の絡む慢性咳嗽では.気管支拡張症の有無.嚢胞性線維症や免疫不全症などの基礎疾患に注意が必要である。 肺と心臓の身体検査で.爪甲.杵と臼の指のチアノーゼなどを確認する。
乳棒指 子供の成長と発達.呼吸数.胸郭変形の有無を評価する。
2.補助的な検査
(1) 放射線検査：慢性咳嗽のある小児では.定期的に胸部X線検査を行い.胸部X線検査が正常であるか否かで次の診断治療や検査を決定することが必要である。 副鼻腔炎が疑われる場合や.耳鼻咽喉科への受診が推奨される場合に.キャビテーションを撮影します。 胸部CTは縦隔.肺門リンパ節.肺野の中小病変の発見に.高解像度CTは非定型気管支拡張症.肺間質性疾患などの診断に役立ちます。CT副鼻腔フィルムで4mm以上の鼻粘膜肥厚や副鼻腔内の平坦または淡い不透明感を示すものは副鼻腔炎に特有の変化といえます。 副鼻腔のCTやMRIは診断に欠かせない検査ですが.ルーチン検査として取り入れるべきものではなく.病状に応じて医師の判断で実施することができます。 また.小児.特に1歳未満では副鼻腔が十分に発達しておらず（上顎洞.中隔洞は出生時に存在するが.小鼻.前頭洞.翼状片は5～6歳で初めて出現）.構造が明確ではないため.画像診断だけでは「副鼻腔炎」の過剰診断に陥りやすく.結果の解釈に注意が必要である。
(2) 肺機能：5歳以上の小児では肺換気をルーチンに行い.必要に応じて気管支拡張剤試験や気管支興奮試験を行って.労作時1秒呼気量（FEVl）から喘息（CVA含む）の診断やEBとの鑑別を補助することが可能である。
(3) 気管支鏡検査（細気管支鏡.硬気管支鏡など）：気道発達奇形.異物（気道内異物.痰栓など）が疑われる慢性咳嗽で.抗菌病原微生物検査が必要な場合に適応される。
(4) 誘引喀痰または気管支肺胞洗浄液の細胞診と病原微生物の分離培養：呼吸器感染症の病原体を解明または示唆することができ.好酸球が上昇していればEBなどのアレルギー性炎症疾患の診断に大きな指標となる。
(5) その他：PPD皮膚検査.血清総IgE・特異的IgE測定法.皮膚プリックテスト（SPT）.24時間食道pHモニター.食道内腔インピーダンス測定法等。 一方.小児の慢性咳嗽の診断における呼気中一酸化窒素測定.気管気管支生検.咳受容体感受性試験の診断価値について
これらのテストの価値は不確かなものです。
II. 診断方法
小児科医は.慢性咳嗽はあくまで症状であり.臨床の場では可能な限り原因を特定することが重要であることを認識する必要があります。 診断方法は.単純なものから複雑なものまで.一般的なものからまれなものまで.幅広く対応する必要があります。 診断治療は.小児の慢性咳嗽の診断に寄与し.原因がはっきりしない場合は.UACS.CVA.GERCの順で原則とする[E/B]。
治療法
小児の慢性咳嗽の管理の原則は.原因を特定し.その原因に対して治療することです[E/A]。 原因が不明な場合は.効果的なコントロールを目的として経験的な対症療法を行うことがあります。治療後も咳が治まらない場合は.再度評価する必要があります。 ACCPは.小児の非特異的慢性咳嗽の管理において.保護者の期待を考慮すべきであると勧告しており[E/B].治療後のフォローアップと再評価.すなわちwatch, wait and reviewが重要であることを強調している。
I. 薬物療法
1.去痰剤：慢性咳嗽が痰を伴う場合は.単に咳を止めるのではなく.痰を排出することを原則とし.N-アセチルシステイン.塩酸アミノグリセリン.グアイアコールグリセリルエーテル.マートル油.漢方去痰剤などが使用できる[E/B]。
2.抗ヒスタミン薬：クロルフェニラミン.ロラタジン.セチリジンなどのH1受容体拮抗薬は.UACSの治療に使用することができます。
3.抗菌薬：細菌や肺炎マイコプラズマ.クラミジアの病原体に感染していることが明らかな慢性咳嗽では.抗菌薬の使用を検討することがあります。 エリスロマイシン.アジスロマイシン.クラリスロマイシンなどのマクロライド系抗生物質は.マイコプラズマ・ニューモニエやクラミジア感染症に選択される場合があります。 その他の病原性感染症については.最初の経験的治療後に抗生物質の調整が必要な場合.薬剤感受性試験の結果に基づいて選択する必要がある。
4.喘息治療薬.抗炎症薬：グルココルチコイド.β2アゴニスト.Mブロッカー.ロイコトリエン受容体拮抗薬.テオフィリンなど。 主にCVA.EB.アレルギー性鼻炎などの標的治療に使用されます。 グルココルチコイド療法は2～4週間後に再評価される[ B ]。 感染後の咳は通常.自己回復が可能です。 症状が重い場合には.吸入または経口グルココルチコイド.ロイコトリエン受容体拮抗薬.M受容体遮断薬の短期使用が検討されることがあります。
5.消化器系薬剤：シメチジンなどのH2受容体拮抗薬.ドンペリドンなどの消化管運動促進薬が推奨される[E/B]。 小児に対するプロトンポンプ阻害剤の使用経験は乏しい。
6.咳止め薬：咳止め薬の使用は.特に原因が判明する前の慢性咳嗽には推奨されず.この種の薬剤の使用は多くの疾患による罹患率と死亡率と関連している。 米国小児科学会は.コデインはすべてのタイプの咳の治療において禁忌であると警告している［A］。 プロメタジン（フィナステリド）の鎮静作用は.過敏性.幻覚.筋緊張異常.さらには無呼吸や乳児突然死などの副作用を無視して.子どもの騒ぎを抑えるために親を惑わせ.薬を塗らせる可能性があります。 乳幼児で副作用が明らかになったため.WHOはプロメタジンは2歳未満の小児には禁忌であり.咳止めとして禁止すると警告しています［A］。 Cochrane Review of Symptomatic Drugs for Pertussisもジフェンヒドラミンの使用による大きな効果はないとしています［E/A］。
II.非薬物療法
咳を誘発したり.悪化させたりする要因を取り除いたり.避けたりするように気をつける。
1.アレルゲンへの暴露.寒さへの暴露.煙の多い環境は避ける [ B ]。
2. 鼻腔洗浄.副鼻腔炎のための充血除去剤（オプション）。
3. GERCには.体位の変化.食物の性質の変化.少量・頻回の食事などが有効です
4, 気道異物については.速やかに除去すること。
5. 薬物誘発性の.咳の最良の治療法は.薬の服用を止めることです。
6.心因性咳嗽には心理療法を行うことができる。
7.呼吸器感染症.気道感染症に対する適時のワクチン接種。