高血圧患者の約15～20％を占める難治性高血圧（または難治性高血圧）は.生活習慣の改善を前提に.妥当な3種類の降圧剤（利尿剤を含む）を十分量投与しても血圧が目標値を超えたまま.または血圧を目標値まで上げるために少なくとも4種類の薬剤が必要な場合を指します。 これは非常にシンプルな定義ですが.それだけではありません。 まず.軽い食事.禁煙やアルコール制限.適度な運動.体重コントロール.ストレスの軽減.心のバランスなど.生活習慣を改善することは簡単ではありません。 患者さんは.「自分がどの分野で十分な力を発揮できていないのか？ 食事で油や塩分を摂りすぎていませんか？ いつも中途半端な禁煙になってしまうのでしょうか？ オフィスで座ったまま動かないから.血圧と一緒に体重も増えているのでは？ 仕事でプレッシャーがかかりすぎてストレスがたまり.夜も眠れないのは.完璧を求めるからでしょうか？ 千里の道も一歩からということわざがあるように.口を閉じて足を動かしてください。 第二に.多くの患者さんが薬物療法の副作用を過剰に強調し.心理的ストレスやパニックに陥り.薬物療法の重要な治療的価値や高血圧がもたらす無言のダメージを無視することです。 合併症が起きるまで「生涯投薬」を恐れて投薬開始を拒否したり遅らせたりすると.後悔しても手遅れになります。 不合理な臨床使用としては.利尿剤やβ遮断剤の糖・脂質代謝への影響を恐れて.使用しない.あるいは安定的に服用しない.用量が不十分であるなどによる偽性難治性高血圧症が挙げられる。 さらに.偽性不応性高血圧は.不適切な測定（測定時の姿勢が悪い.上腕が太い場合に大きなカフを使用しないなど）.白衣高血圧.拮抗降圧剤（経口避妊薬.副腎ステロイド.コカイン.甘草.エフェドラなど）の服用継続.慢性疼痛.慢性不安などによって起こることがあります。 これらの原因がなく.血圧のコントロールが困難な患者さんがまだまだ多いのも事実で.その時は専門医による二次性高血圧のスクリーニングを開始する必要があります。 一般的な二次性高血圧には.腎性高血圧と内分泌性高血圧があります。 腎臓高血圧は.腎実質性高血圧と腎動脈性高血圧に細分化される。 腎性高血圧は急速に進行する。 以前.20代の若い男性が.食べ物がかすみ.目がほとんど見えない状態で来院し.測定すると血圧は260/130mmHg.蛋白尿は10g/日に達することもあったという。 また.吐き気と食欲不振で受診した同年代の青年は.顔色が悪く.血圧も上限をかろうじて測っており.尿毒症の疑いが濃厚で.検査すると案の定.クレアチニンが1000umol/lを超えていたのです 腎動脈性肺高血圧症は.若い女性や高齢の男性に好発する傾向があります。 突然の血圧低下.腹部雑音.原因不明のクレアチニン上昇.四肢の過度の血圧差は.腎動脈狭窄症を強く疑わなければなりません。 診断がはっきりすれば.バルーン拡張やステント留置で解決することが多い。 内分泌性高血圧は主に副腎に集中しており.コルチゾール症.褐色細胞腫.原発性アルドステロン症などと区別できる。 突然顔が満月の赤ちゃんのように丸くなったら.夜尿が多く.手足の力が抜けて血圧が高くなったり低くなったりしたら.大いに疑わなければならない。 まずは副腎の超音波検査を受けてみてはいかがでしょうか。 大きな腺腫はたいてい発見できますが.小さな増殖や結節はCTなどでないと発見できません。 もちろん.甲状腺機能亢進症や低下症も血圧に影響を与えますが.通常はそこまで「難治性」ではないでしょう。 つまり.難治性高血圧は実はそれほど難しい病気ではなく.患者さんと医師がしっかり連携して根気よく治療すれば.ほとんどの血圧は下げられるのです。