1.臨床データ 2005年9月から2007年12月にかけて.筆者の所属する病棟では.上腸間膜動脈圧迫症候群（SMAS）を合併した重症熱傷3例（男性2例.女性1例.14～25歳）が入院した。 いずれも熱傷であった。受傷前のやせ.体格不良.敗血症は受傷後7～10日で2例.SMASは13～14日で2例であった。 臨床症状：心窩部膨満感.噯気.食後すぐの噴出性嘔吐.嘔吐物は胃内容物または胆汁混じりの胃液で.その量は1500～2770ml/24hであった。腹部超音波検査で胃拡張が.X線検査で胃部膨張が認められた。 パナグルタミドのX線検査で胃拡張が示唆され.胃大嚢胞型.十二指腸拡張.胃と十二指腸に蠕動波は認められず.現像剤は十二指腸の水平分節に入ることができ.小腸には入らない。 上腸間膜動脈圧迫症候群の治療 (1)直ちに絶水。 (2) 経鼻胃管を留置し.持続的に消化管減圧を行う。 排液が30～50ml/24h未満になったら胃腸減圧を中止し.少量の水分を口から与え.1～2日間違和感がなければ経鼻胃管を抜去する。 この時.経口食と十二指腸チューブからの栄養液注入は共存しており.患者は違和感なく食事をしている。 (3) スパイラル経鼻胃管（CH10 145cm.外径3.33mm）をオリンパス160電子胃カメラに交換。 このグループの3例はいずれも受傷後6時間以内に経鼻胃管を残しており.SMASの合併例ではX線レントゲン撮影により遠位端が十二指腸球部にあることが確認されたため.遠位端がTreitz靭帯から十二指腸圧迫部遠位端にまたがるようにリセットし.X線で確認後.栄養ポンプで栄養液を送液した。 非経口栄養と合わせて.Curreriの式：104.6kJ×体重（kg）＋167.4kJ×熱傷面積により1日の総カロリーを算出したところ.本症例3例では15,065kJ～20,819kJであり.非経口栄養を8～12日間使用した後.経鼻腸管チューブを抜去することで経腸栄養で完全にカロリーを補給することができた。 (4)回旋ベッドで横臥位をとり.2～3時間/回.3回/24時間 (5)感染と敗血症をコントロールし.臓器機能維持と全身的支持療法を強化する。 3.結果 3例のSMASはすべて保存的治療で治癒し.ストレス潰瘍を合併した症例は1例もなかった。 経鼻胃管は7～13日間.経鼻腸管は25～32日間留置し.42～65日間の治療で退院した。 4.考察 重症熱傷に合併したSMASの病因は明らかであり.熱傷後の高代謝により.栄養消費量が増加し.脂肪分解が進み.腸間膜脂肪や後腹膜脂肪が減少するため.腹部大動脈と上腸間膜動脈の間の脂肪パッドが薄くなり.両者の角度が小さくなり.十二指腸横断面がサンドイッチの角度に位置し.さらに長期臥床により.上腸間膜動脈が引っ張られるため.サンドイッチの角度がさらに小さくなるため.上腸間膜動脈がその後の十二指腸動脈を圧迫し。 上腸間膜動脈が十二指腸を圧迫し.SMASを引き起こすのである。 過去.本症に対して経鼻胃管を留置して持続的に消化管減圧を行った報告は多いが.経鼻胃管と経鼻腸管を同時に留置する方法「ダブルチューブ」は報告されていない。 本症例では3例とも「2本挿管」であり.消化管減圧と同時に経腸栄養を実施し.腸管粘膜の保護.腸管感染症の発生防止.一定量のカロリー供給.非経口栄養時間の短縮を図った。 また.栄養ポンプで送り込む栄養液の量を少量から多量にすることで.関連する合併症を減らすことができ.この群では合併症による経腸栄養の中断例はなかった。 したがって.SMASの「二本立て」治療は安全で効果的である。 腹臥位では.上腸間膜動脈を引っ張ることにより.上腸間膜動脈と腹部大動脈の角度が大きくなり.十二指腸横隔の圧迫が軽減され.臨床症状が緩和される。 広範囲熱傷に対する寝返り療法では.うつ伏せの姿勢が好まれる。 そのため.患者の状態が許す限り.できるだけ腹臥位を延長するようにし.3症例を腹臥位で治療し.臨床症状を緩和し.1症例では事故も起こらず.安全で効果的であった。 重症熱傷者は代謝亢進状態にあり.その上.敗血症を合併した後は.安静時エネルギー消費量（REE）がさらに上昇し.長く続く。この強い代謝亢進反応により.体内の蛋白分解が促進され.糖や脂肪の利用が抑制されるため.体内の窒素バランスが急速にマイナスになり.栄養失調に陥って合併症を引き起こす可能性がある[2]。 このことは.複雑な敗血症後のSMASの素因を説明できるかもしれない。 重症熱傷後の高代謝は.栄養枯渇とSMASの合併につながるため.受傷前から痩せていて体調が悪い人は.合併症を起こしやすいハイリスク群とみなされ.敗血症を予防・管理し.SMASの発生を予防するために.摂取カロリーに注意を払う必要がある。 SMASが疑われる場合には.できるだけ早期にX線画像診断を行って診断を確定し.診断が確定したらできるだけ早期に治療を行うべきである。