科学技術の急速な発展とともに.医療技術も絶え間ない発展と飛躍的な進歩を遂げている。 1980年代.熱傷湿潤暴露療法は.熱傷創の生理的湿潤環境を作り出し.熱傷壊死組織を損傷することなく液状化して除去し.潜在的な再生細胞を活性化して幹細胞に変化させ.幹細胞の増殖と分裂に必要な再生物質と栄養素を供給し.最終的に新生組織と細胞を幹細胞と結合させることによって.熱傷創の生理的再生と修復を実現するために考案された。 10年以上の研究と実践を経て.この技術は絶え間なく開発.改良.完成され.国内外に大きな影響を与えている。 研究の深化に伴い.火傷創の皮膚臓器のその場再生だけでなく.他の多臓器臓器のその場再生（切断された指の再生）.外傷性潰瘍.悪性腫瘍の治療なども有望な研究成果を上げている。 また.当院では大面積熱傷の治療についても研究を重ねており.同門の先生方の参考になっている。 現在.当院の広範囲熱傷治療における総合的な治療経験をまとめると.以下のようになる。 I. 熱傷の抗ショック治療は.血液量を補充するだけでなく.臓器の機能と実質を保護・回復することも重要であり.それなくして後者の抗ショック治療は抗ショック治療とは呼べない。原則的な治療法は以下の通りである：1) 心機能の強化・保護：一部の損傷した皮膚から産生される大量の分解タンパク質が吸収され.心臓を抑制・損傷する。 熱傷後.一部の傷ついた皮膚から大量の分解されたタンパク質様物質が産生され.それが吸収されて心臓の収縮機能を阻害・傷害し.心原性ショックを誘発する。 熱傷の総面積が50％以上（Ⅲ度熱傷は10％以上）の熱傷患者には.入院後または受傷後.セディラン（ラナトシドC）0.2mg＋GS50％25～50mlを1日1回点滴静注する。 同様の強心薬.特に新しい速攻型強心薬も使用できる。 ルーチン投与後.心拍数の増加回数や四肢末梢循環の変化に応じて.セディランの投与量や1日の投与回数を増減する。48時間後に心機能に異常な変化がなければ.セディランの投与を中止することができる。 48時間後も心機能に異常がある場合は.心症状が消失するまでルーチンで使用すべきである。
（2）腎機能の予防と保護：中・大火傷の後.まず腎実質の微小血管が痙攣性収縮を起こし.腎臓への血液供給が不足する。 このため.腎実質の微小血管攣縮を早期に緩和することが.抗ショック治療と包括的治療の鍵となる。 中・広範囲熱傷後または入院後.直ちに1％プロカイン100ml＋25％GS100～200ml＋安息香酸ナトリウムカフェイン0.5g＋ビタミンC1.0gを1日1回定期点滴する。 ショック症状が明らかな場合や尿量が著しく減少している場合は1～2倍に増量し.重度の無尿患者には排尿まで継続的に漸増することができる。 このルーチンの治療レジメンは創傷が閉鎖するまで続けることができる。
(3)血液量の補充：中・大火傷の後.血管内液は徐々に組織間や外傷部外に漏れ出し.有効血液循環が低下し.血液量減少性ショックを起こすので.上記の治療の後.血液量の適時補充と有効血液循環の保護に同時に注意を払う必要がある。 ここでは.体内の排泄や心・腎機能を考慮せず.機械的かつやみくもに大量の輸液を行うのではなく.有効血液循環量を維持することに重点を置き.原則的な治療法は以下の通りです。
補液組成の条件：晶質液（生理的食塩水または5％GNS）1部.コロイド液（血漿1/2＋血漿代替物1/2）1部。
コロイドと晶質液の成分比は1：1です。
補液量の要件：外科手術の基本原則に基づき.どの程度が不足し.どの程度を補うべきかを考える必要がありますが.熱傷患者の場合.一般外科患者ほど計算が容易ではないため.臨床的には以下の原則を把握します：
ショックの1日所要量＝生理的所要量（ml）＋面積の1％*1ml*kg（体重）kg（体重）ml/h（尿量）輸液 速度要件：熱傷外傷の刺激による損傷後の心臓と腎臓と脳組織のために.最初の24時間の水分補給では.最初の12時間の速度が速すぎてはならない.一日の総量の1/2または3/5を補充する必要があります.第二の12時間の速度は.心臓の能力によると.輸液の速度を加速するために腎機能の回復に耐えるために.一日の1/2の総量を入力します。 3回目の24hは.尿量とショック症状に応じて.量と速度を厳密に決定する。 ショック症状が著明に改善し.あるいはショックが起こらず.尿量が正常［約1ml/h/.kg（体重）］であれば.輸液量を1/3に減らし.輸液速度を遅くすることができる。
（4）ショック期の看護 ショックの発生は.熱傷だけでなく.受傷後のケアの適切さとも重要な関係がある。 受傷後の臓器は外傷性ストレス状態にあるため.生体は外部からの打撃にほとんど耐えられない。 そのため.ショック期のケアは治療の重要なステップとなる。
②室温を30～32℃に保つ。 室内温度を変動させない。
②室内の温度を30～32℃に一定に保つ。
③圧迫部位の外傷部位に接するマットレスやドレッシング材は工夫する。
③圧迫部位の外傷面に接するマットレスやドレッシング材は.12時間ごとに圧迫部位の創面の下にあるMEBOとドレッシング材をゆっくりと交換する。
④点滴のスピードをコントロールし.速い・遅いを禁止する。 自然発症型は熱傷の外科治療で報告される一次感染と似ているが異なる。 その違いは.自然発症型にはまだ発症していない感染症状や感染指標.すなわち熱傷に対する自然発症反応としての熱傷感染の可能性が含まれることである。 二次型は.熱傷の外科的治療の概念に類似しており.外因性感染源や感染因子に起因するすべての熱傷感染を含む。
（1）抗感染症治療プログラムの原則：
①従来の治療プログラムの原則：MEBT/MEBOの要件によると.全熱傷面積の10％の熱傷患者は）従来の抗感染症治療を受ける必要がある。 従来の抗感染症治療とは.熱傷後の感染の有無にかかわらず.系統的な抗感染症治療を行うことである。 その原則的なプログラムは.受傷直後に1種類以上の広域で効率的な抗生物質を筋肉注射または点滴することであり.面積が広いほど.外傷の深さが深いほど.より広域で強力な抗生物質を適用する。 深達度の大きなII度熱傷では5日目まで.深達度の大きなIII度熱傷では7日目または10日目まで抗生物質を投与する。
②対症療法原則プログラム：対症療法とは.主に従来の治療後の二次感染や予防.抗感染症治療を指します。 対症療法的抗感染症治療は.明確な二次的要因を重視し.感染診断の適応を満たさなければならない。 治療プログラムは二次的要因を除外した後に実施される。 感染症の診断は熱傷の病態において極めて重要である。 熱傷の発症は炎症と感染が混在しているため.発熱.心拍数増加などの症状がみられたからといって感染の診断を下すことはできず.やみくもに抗生剤の全身療法を行うことはできない。 なぜなら.抗感染剤による従来の治療期間の後は.熱傷後の臓器機能回復と創傷修復・反応期間であり.生体はこの機会に自己調整（臓器は蛋白合成と代謝を必要とする）を行い.熱傷のさらなる発症に適応する必要があるため.抗生物質をやみくもに使用し.生体の耐病性の手順や機能を混乱させることは避けるようにしなければならないからである。 対症療法的抗感染症治療の適応は.体温が39.5℃以上または36℃以下.心拍数が140拍/分以上.血液中の白血球好中球に毒性顆粒が認められることである。 これら3つの基本条件が同時に存在しなければならない。
(2)対症療法：腎臓に害のない強い抗菌作用のある抗生物質を1種類以上投与する。 1回塗布後.白血球中の毒性粒子の存在を観察し.消失または著しく減少した場合は.追加1回塗布後に抗生物質を中止し.好中球中の毒性粒子の観察を続ける。 消失していれば直ちに抗生物質を中止し.消失していなければ二次感染の要因を詳しく調べて除外するか.抗生物質を変更する。 一度の抗生物質投与で患者の症状や好中球中の毒性顆粒が改善しないか.あるいは悪化傾向にある場合は.直ちに二次感染の詳細な検索を行う必要があり.このような状況が存在する場合は.特に外傷の深部組織や外傷以外の深部組織.静脈注射や動脈注射の穿刺部位に感染巣が存在することを証明する。 その後.2回目の治療が追加され.通常は有効である。 効果がない一般的な理由は.外傷の下に感染病巣があることと.全身に二次感染があることである。 患者が弱っている場合は.新鮮血液を投与して体内環境のバランスを調整する必要がある。
Ⅲ.海綿体液化期のバランス調整治療 ショック期の後.熱傷創は拒絶期に入る。 一般的に.損傷後5日目の深いII度熱傷では.壊死した損傷皮膚組織と損傷していない壊死していない組織の拒絶反応の深さは.この反応は外傷壊死組織がすべて除外されるまで続きます。 この間.外傷の拒絶反応により.生体に様々な影響があり.特にショック期以後は.生体の多系統の臓器が外傷の矯正状態にあり.自身の機能が低下しているか.あるいは熱傷の初期に重度の外傷を受け.単臓器または多臓器の機能不全を生じている。 したがって.この時期の治療は.熱傷治療の手順の中で最も複雑で難しく.最も長い重要な段階である。 長年の治療実践の結果.この時期の治療の核心は.身体の能力の総合的なバランスを確立することであり.そうでなければ.どのような治療も成功することは難しく.これをバランス調節療法と呼んでいる。 しかし.液状化したものを取り除くことと外科的なデブリードマンには原理的な違いがある。 つまり.患者さんが治療を受けた後.医師や看護師が傷口の変化を随時観察し.傷口のMEBOが完全に白い液状化物に変化していることがわかれば.すぐに滅菌ドレッシング材で優しくなで.液状化の過程で壊死した皮膚が塊状に液状化して分離し.完全に液状化できないことがわかれば.手術用ハサミで壊死した皮膚の塊を優しく切り落とし.清潔な液状化物で優しくなでる。 液状化したものを取り除く際には.患者が心地よく感じられるようにする必要があり.子どもは泣かないだけでなく.医師による洗浄を楽しむ。 つまり.外傷が痛くないこと.出血がないこと.液状化物がないこと.MEBOが中断しないこと.乾燥した痂皮がないこと.浸軟しないことである。
（2）体液のバランス治療：広範な熱傷の後.体液は.外傷からの大量の滲出に加えて.同時に外傷から蒸発し.身体は外傷や外傷に対する様々な反応に対処するために代謝に参加するために体液を必要とするので.体液のバランスを維持することは.包括的な治療の最も重要なステップの一つです。 体液のバランス治療では.次の原則をマスターする必要がある：患者の総面積の30％以上を燃やすと.基本的な1日の輸液量の生理的ニーズの2倍の量に応じて最初にする必要があります。 入力流体（経口流体.経口流体と計算量の毎日の出入りを除く）の量のタイムリーかつ症候性の増減で尿出力の兆候や変化によると.多すぎず少なすぎず輸液.一般的に増減の振幅で.総量の10％以上ではありません。 輸液の組成.水と電解質の酸塩基平衡の調節は.外科治療の基本原則と同じである。 この栄養支持療法期間中に入った輸液の総量も含まれる。 なお.輸液開始後は尿の総量と質を注意深く観察し（尿量は1～2ml/h/kg体重を保つ）.対症療法を適宜行う。
③体温バランス調整：外傷液状化期は拒絶反応が強いため.外傷反応に適応するために身体の基礎代謝が著しく増加する。 同時に.身体のエネルギー供給を確保するため.身体自体も異化状態にある。 この時.フィードバック調節の体温調節中枢の皮膚が失われるため.体温のバランスが崩れ.高熱が出ることが多い。 臨床治療の原則は.第一に体温上昇の診断を明確にすること.第二に対症療法と原因治療を行うことであり.体温上昇を感染症と見誤ってはならない。 体温バランス異常の診断指標は.体温が39.5℃より高いこと.毎日の体温が変動し.規則性がなく.感染症の指標がないこと.患者の症状が体温の上昇に正比例していないこと.つまり.体温は高いが.患者の感覚は「正常」であること.患者の外傷能力は正常であること.などである。 治療手段は物理的冷却法をとるべきである。 同時に.適時に外傷性液状化を洗浄し.即効性がある。 夏の高温気候の場合は.温度を冷却するために創傷送風法を取るべきである。 物理的冷却の効果が明らかでない場合.特に小児の熱傷の場合.少量のホルモン治療を考慮することができるが.同時に消化性潰瘍出血の予防に注意を払う。 それでもホルモン治療の効果が明らかでない場合は.抗炎症治療や抗感染治療を考慮する必要がある。
（4）心拍数.呼吸.体温三徴候：臨床治療過程の創傷液化期の大やけどでは.心拍数が120回/分以上に増加し.体温が39.5℃より高くなり.呼吸が30回/分以上に速くなり.息切れ.恍惚.明らかな低酸素症の患者のパフォーマンス.黒ずみや褐色の創傷は.敗血症の症状と似ており.病気の進行は明らかであり.その症状は次のように呼ばれています。 心拍.呼吸.体温症候群。 この症候群の出現は.患者の精神的ストレス.疲労.または睡眠フェリーが不十分であることが主な原因であり.発症の特徴は次のとおりである：明確な発症歴がある.発症前の病状が比較的安定している。 その病因は当初.精神的疲労と深刻な睡眠不足によるものと考えられており.その結果.心臓の労作に対して心不全反応が起こる。 その治療の原則は.症状の即時消失を伴う即時強心療法であった。 その方法は.セディラン0.2～0.4mg＋25％～50％ブドウ糖液50～100mlを緩徐に点滴静注（または類似の強心剤）する。 治療効果が明らかでない場合は.感染症の併存を考慮し.直ちに劇症型敗血症の治療法に従わない。 臨床的には.このような患者の多くは敗血症と誤診され.その結果.大量の輸液と抗生物質治療の後.心臓を救う機会が失われ.患者は死亡し.最終的に敗血症死と診断される。
（5）多臓器の保護治療：外傷液状化期に入り.生体の心臓.腎臓.肝臓.脳.消化器などは外傷後の矯正状態にあり.機能が低下しており.臓器自体の生理的修復が必要である。この段階で臓器の機能的負担を増加させる方法は.生体の傷害に新たな打撃を与えるものであり.生体の多臓器に資する多臓器療養環境を作る必要がある。 ショック期以降.より長い期間.病気に対する抵抗力をつけるためには.多臓器の生理的回復への移行を促進する多臓器回復環境を作る必要がある。 この環境作りの方法は.多臓器機能の保護治療を行うことであり.具体的な方法としては.①ショック期間中の各治療計画の結果を確認し.将来の臓器機能への影響を把握する.②心臓.腎臓.肝臓.消化器官にダメージや悪影響を与える薬剤の使用をすべて中止する.③蛋白合成に寄与しない薬剤の使用を中止または禁止する.④カロリーの供給を確保し.異化を抑制または防止する.⑤異化を防止するために一時的な薬剤の数を増やす。 異化を防ぐ；⑤肝臓.腎臓.消化管を保護するための一時的な薬剤の使用を増やし.酸素フリーラジカルを除去する薬剤を使用する。
Ⅳ.栄養支持療法：広範囲熱傷のショック期から回復期まで.栄養支持療法を継続的に行う必要がある。MEBT/MEBOにおける栄養支持療法の原則は.基本的に外傷手術と同じであるが.異なる点は.総エネルギーとタンパク質の供給量を外傷手術患者よりもかなり多くする必要があり.栄養支持療法の期間も長くなることである。 臨床的には.受傷後4～8日目はエネルギー補給を重視する。 8日目以降.創傷の液化期が終わるまでは.エネルギーとタンパク質をバランスよく供給する。 創傷が修復期に入ると.タンパク質の供給に切り替える。 熱傷ショック期を過ぎたら.できるだけ消化管からすぐに食事をして.タンパク質とエネルギーを補給することを提唱しています。
熱傷患者の1日の必要カロリー（ジュール）＝（24×kg体重＋40×熱傷面積％）×6.8 タンパク質とカロリーの比率は1：150～200
カロリー配分：糖質60％.脂質30％.タンパク質10％。
上記の総カロリーとタンパク質の供給を確保した上で.火傷患者には消化管から高タンパク食品や野菜を与える。
V.対症療法：一般に.大やけどの治療は.単に局所の傷を治し.局所および全身の症状や病因を治療するだけでなく.内科.外科.内分泌科.精神科などの多職種による総合的な治療が必要である。 総合的な対症療法といっても.クリニックでは特定の決まったパターンやプログラムがあるわけではなく.医師が病態を厳しく観察し.病態を分析し.全人的な医学的分析方法で実践的な医療プログラムを立てることが求められる。