1.内不妊症の病態 1.骨盤の解剖学的構造および卵管の構造または機能の異常 中等度または重度の内不妊症の患者は.卵管の歪みや閉塞を引き起こす内癒着や卵巣嚢腫をしばしば検出することができる。 また.周辺病変が重篤な場合は.卵管臍端閉鎖症に至ることもあります。 臨床症状の重さと病変の大きさは比例しないこともあり.軽度の子宮内膜症患者さんでは不妊症も併発していることが多いので.妊娠に影響を与える他の要因も存在します。 内膜症に伴う生殖能力低下の発症メカニズムや要因は数多く提唱されている。 内膜症に関連する低出生率の原因として.女性の生殖過程のあらゆる側面における異常が示唆されています。 2.子宮内膜症による卵胞形成への影響 子宮内膜症は.卵胞発育異常.無排卵.高プロラクチン血症.黄体機能不全.黄体形成後期破裂卵胞症候群（LUFS）など様々な卵巣異常を伴うことがあります。 3.子宮内膜症が受精に及ぼす影響 4.子宮内膜症に対する免疫炎症反応の影響 腹水中のサイトカイン.特にインターロイキンは.受精や卵子分割などの生殖過程を阻害する可能性があると考えられています。 腹膜液と不妊症の関係。 PG値の上昇は.排卵前期卵胞からの卵子放出のタイミングを妨害するか.何らかの形で卵胞を脱感作し.卵子の放出を妨害する可能性があります。 PGの上昇は.卵管の運動性や卵の輸送に影響を与え.卵管蠕動運動の亢進や結節率の異常などを引き起こし.妊娠卵の運行に影響を与え.結果として妊娠卵の発育が子宮内腔のメタフェース変化とずれてしまい妊娠卵の着床に影響を与える可能性があるのです。 多くの研究で.子宮内膜症患者では胚の着床が損なわれることが示唆されており.これは子宮自体の欠陥.腹水.胚自体の質の低下に関連している可能性があります。 子宮内膜症患者の子宮の異常収縮は.精子の輸送や胚の着床に影響を与え.生殖能力を低下させることが示唆されています。 生殖能力の低下は.卵子や胚の品質が低下していることが原因であると考えられます。 子宮内膜症は.さまざまな理由で不妊症の原因となることがあります。 特に中等度から重度の子宮内膜症では卵胞形成が損なわれ.卵子の質が低いため.受精率や着床率が悪くなることがあります。 また.炎症性の卵胞液や腹膜液は.受精や着床の不具合を引き起こすことがあります。 子宮内膜症による不妊症の診断と治療 子宮内膜症の診断には.しばしば腹腔鏡検査が「ゴールドスタンダード」として用いられています。 子宮内膜症による不妊症の治療 （1）腹腔鏡手術：腹腔鏡手術は.軽度あるいは中等度から重度の子宮内膜症に対して第一選択となる。 術中には.病巣に対して可能な限り電気メスを入れ.卵巣を遊離させ.癒着を断ち切ります。 腹腔鏡手術は.異所性嚢胞の有無にかかわらず.開腹手術と同等の効果があります。 卵巣内膜症性嚢胞の治療法には.嚢胞切除.穿刺排膿.レーザー蒸散などがあり.術者の技量や腹腔鏡機器によって異なります。 妊娠はそれぞれのアプローチによって異なりますが.どのアプローチがより効果的であるかという決定的な文献はありません。 特に肺門部では.止血のために繰り返される処置や過度の電気凝固は推奨されず.卵巣間充織の損傷と関連します。 卵巣の手術を繰り返すと.卵巣皮質の大部分が失われ.体外受精の過排卵に対する反応が低下し.さらには早発卵巣不全に陥ることがあるため.卵巣手術の際には縫合による止血が推奨されています。 手術による内不妊症の改善は.卵管そのものの状態だけでなく.術者の手術手技にも左右されます。 受精と着床のプロセスをよく理解している外科医は.手術と術後補助療法によって.不妊症患者の妊娠率を向上させることができるのです。 薬物療法により.80～90％の女性で子宮内膜症の症状を軽減することができます。 そのため.子宮内膜症が原因の不妊症の女性には.薬物治療も広く行われています。 (2) 不妊を伴う子宮内膜症に対する生殖補助医療：子宮内膜症が軽度の場合.子宮内人工授精が一般的に行われている。 体外受精-胚移植技術および単一精子卵子の体外注入などのその派生技術は.骨盤の解剖学的異常を克服し.高い臨床妊娠率を達成できる。 IVF前のGNRHA使用：多くの研究が.子宮内膜症はIVFにおける妊娠率を下げ. IVFサイクル前のGNRHA治療は妊娠結果を改善する.と結論づけている。 IVF-ETでは.GNRHAは主にLHピークの抑制.低反応時のFLARE UP効果.卵子提供者とレシピエントの周期の同期を目的として使用されます。 中国では.GNRHA 3.75MG/28Dを2～3回投与し.最後のGNRHA注射から30～40D後に卵胞の成長を外因性ゴナドトロピンによって刺激するプロトコルが一般的である。 子宮内膜症コントロールの最終時期の妊娠補助に使えるという利点があります。 重度の子宮内膜症では.手術で病巣を完全に除去することはできず.低侵襲手術でも術中の子宮内膜組織の播種を完全に阻止できないため.術後のGNRHA治療で妊娠の可能性を高めることができます。 結論として.不妊症を合併した子宮内膜症の検査では.腹腔鏡検査が第一選択であり.骨盤剥離で卵管の開存性を評価し.再度病変を確認し電気メスで治療することが可能である。 薬物療法は.術後の妊娠率を改善しない。 卵巣の再手術は勧められないし.年齢を考慮した検査や治療が必要で.個々に合った治療が実現できる。