子宮内膜症が不妊症と合併している患者さんは40～50％で.このような患者さんには.まず不妊パスウェイにしたがって総合不妊検査を行い.他の不妊要因を除外します。 1.薬物療法 現在.GnRHa療法が主に用いられている。 ただし.GnRHa単独では排卵を阻害する可能性があり.単独での使用は推奨されておらず.主に体外受精の前処置に使用されることが多いようです。 体外受精の前に2～6ヶ月間GnRHa治療を施すことで.優良胚の割合と着床率が高まり.流産率が低下するため.卵管因子のみの患者さんと比較して臨床妊娠率は同等.流産率は低くなると多くの研究で結論付けられています。GnRHa治療により妊娠率は治療しない場合に比べて4倍高くなると言われています。 2.外科的治療 骨盤内・腹部表面の子宮内膜症病変を外科的に切除することにより.骨盤内の毒性環境が改善され.術後1年間の妊娠率は10～30％と言われています。 しかし.不可逆的な卵巣予備能の低下につながる可能性があるため.不妊症の患者さんには注意が必要です。 手術が必要な患者さんには.卵巣予備能や手術による卵巣へのダメージの可能性.患者さんの耐性を十分に評価して.手術を勧める必要があります。 子宮内膜症病変の重症度評価と不妊症の予後判定には.子宮内膜症の種類とステージ.EFI（Endometriosis Fertility Index）スコアが必要で.EFIスコアに基づいて妊活のアドバイスが行われます。 卵管開存のために術中卵管洗浄を同時に行ったり.子宮腔のために子宮鏡検査を同時に行ったりすることもあります。 軽度から中等度の子宮内膜症でEFIスコアが高い若年者は.術後6ヶ月間は自然妊娠が期待でき.妊活指導を行う。 EFIスコアが低く.高リスク因子（35歳以上.3年以上の不妊.特に原発性不妊.重度の子宮内膜症.骨盤内癒着.病巣の不完全切除.卵管無力化）の方は積極的に生殖補助技術で妊娠に向けた補助を受けるべきと考えられる。 GnRHaによる前処置は.受胎補助の前に行うべきであり.通常3〜6ヶ月間適用される。 体外受精治療 体外受精治療は.子宮内膜症患者.特に中等症から重症例（ステージIII.IV）.子宮内膜症の再発や卵巣予備能の低下.手術後も不妊が続く患者において.妊娠を得る主要な方法となっています。 国内外の研究により.子宮内膜症患者の体外受精の成功率は.卵管因子のみの患者より若干低いが.統計的な差はないと報告されています。 4.手術による妊娠への影響 卵巣内膜症嚢腫剥離手術では.必然的に卵巣組織の消失.内膜症そのものによる卵巣機能の破壊.手術後の卵巣外傷による炎症反応などが起こり.手術後の卵巣予備能の低下を招きます。 したがって.不妊症患者に対する腹腔鏡手術の前には.卵巣予備能への影響を十分に検討する必要があります。 再発した嚢胞の再手術は推奨されません。再手術後の妊娠率は初回治療の1/2程度であるとの研究報告があるため.初回の嚢胞穿刺と生殖補助医療による治療をお勧めします。 痛みが強い.嚢胞がだんだん大きくなる.穿刺が効かない.不可能.生殖補助医療治療が何度も失敗する場合は.手術を行う必要がありますが.手術によって術後の妊娠率が大幅に改善されるわけではありません。 5.DIE（深部結節型）に対する手術は妊娠率に大きな影響を与えない したがって.疼痛症状が軽微な不妊症に伴うDIE患者には体外受精-胚移植（IVF-ET）が望ましく.IVF-ET失敗時のセカンドライン治療として手術が行われる。 6.子宮腺筋症の不妊治療 子宮腺筋症は.術後妊娠に影響を及ぼす独立した因子である。 びまん性子宮腺筋症に対しては.まず薬物療法で子宮を小さくし.その後自然妊娠または生殖補助医療を行う。薬物療法に反応しない患者に対しては.楔状子宮摘出術が実行可能である。 腺筋症が限局している場合は.外科的切除が可能です。 子宮腺筋症に対する楔状切除術や子宮腺筋腫摘出術は.病変を完全に取り除くことができず.再発率が高く.術後妊娠における子宮破裂のリスクもあるため.注意が必要である。