Q34：妊娠中の甲状腺中毒症の原因は何ですか？
妊娠中の甲状腺中毒症の有病率は1％で.臨床的甲状腺機能亢進症が0.4％.潜在性甲状腺機能亢進症が0.6％を占めています。 妊娠前や新規発症のバセドウ病を含むバセドウ病が85％.過渡的甲状腺機能亢進症とも呼ばれる妊娠性甲状腺機能亢進症症候群（SGH）が10％.甲状腺機能亢進症が10 結節性甲状腺腫.ブドウ状腺腫はわずか5％であった [53, 54]。
推奨7-1：T1時の血清TSH＜0.1mIU/Lは.甲状腺中毒症の可能性を示唆する。 FT4.TT3.TRAb.TPOAbはさらに測定する必要がある。しかし.131ヨウ素の取り込み率や放射性核種スキャンは禁忌である。 もっと言えば.131ヨード療法はやってはいけない。 (推奨度A)
質問35：妊娠性甲状腺機能亢進症候群（SGH）の診断について教えてください。
妊娠の前半に起こり.一過性で.hCGの産生増加と甲状腺ホルモン産生の過剰刺激に関連している[54]。 臨床的には8-10週で発症し.動悸.不安.過度の発汗などの代謝亢進症状.血清FT4およびTT4の上昇.血清TSHの低下または検出不能.甲状腺自己抗体の陰性が特徴である。 妊娠悪阻の30～60％にみられる。妊娠悪阻は.妊娠初期の激しい吐き気と嘔吐.5％以上の体重減少.脱水とケトーシスを伴い.血清hCG値の上昇を特徴とし.発症率は0.5～10/1000である[55]。tanらは妊娠悪阻の39例を報告している。 バセドウ病は.眼症状やTRAb.TPOAbなどの甲状腺自己抗体陽性を伴うことが多く.甲状腺機能亢進症との鑑別が必要である。
勧告7-2 血清TSH < 0.1 mIU/LとFT4 > 妊娠特異的基準値上限と妊娠性甲状腺機能亢進症（SGH）の除外の後に.甲状腺機能亢進症の診断が確定できる。 (推奨度A)
Q36：妊娠症候群における甲状腺機能亢進症の管理について教えてください。
対症療法が主体です。 妊娠悪阻では.嘔吐のコントロール.脱水の改善.水電解質バランスの維持が必要です。 血清甲状腺ホルモンは通常.妊娠14～18週までに正常に戻るため.ATD療法の投与は推奨されていない [56] 。 バセドウ病甲状腺機能亢進症とSGHの識別が困難な場合.ATD（PTUなど）を短期間使用することができる。 バセドウ病甲状腺機能亢進症はなかなか治らず.さらにATDによる治療が必要である。
推奨7-3：hCGの胎盤分泌過多を伴う妊娠甲状腺機能亢進症（SGH）の治療は.脱水と電解質障害を是正する支持療法が基本である。 ATD療法の投与は推奨されません。 (推奨度A)
質問37：妊娠前のバセドウ病の女性の治療法はどのように選択したらよいでしょうか？
バセドウ病患者が外科的甲状腺摘出術または131ヨード治療を選択する場合.以下のことを推奨する。 (1) TRAbの高力価患者で.2年以内に妊娠する予定の患者は.外科的甲状腺摘出術を選択すべきである。 これは.131ヨード治療適用後数ヶ月間はTRAbが高値を維持し.胎児の質に影響を与えるためである[57].（2）131ヨードによる胎児への放射線影響を避けるために131ヨードネイルアブレーションの48時間前に妊娠検査を行い妊娠を確認すること.（3）甲状腺手術または131ヨードネイルアブレーション治療後6ヶ月までは妊娠してはいけないことである。 この段階では.血清TSH値を0.3〜2.5mIU/Lに維持するためにL-T4補充療法が行われる。
バセドウ病患者にATD療法を選択する場合.（1）メチマゾール（MMI）とプロピルチオウラシル（PTU）は母体と胎児にリスクがある.（2）MMIは胎児奇形のリスクがあるので妊娠計画前にMMIを中止してPTUに切り替える.妊娠T1期間はPTUが望ましく.MMIが第二選択となる.（3）T1後.MMIに変更する。 PTUによる肝障害の発生を回避するためにMMIを実施。
妊娠中の甲状腺の機能状態は.妊娠の転帰に直接関係している [58,59] 。 甲状腺中毒症のコントロール不良は.流産.妊娠高血圧症候群.早産.低出生体重.子宮内発育制限.死産（出産時の胎児死亡）.甲状腺クリーゼ.母親のうっ血性心不全と関連しています [60]．
勧告7-4：確立した甲状腺機能亢進症の女性は.有害な妊娠転帰を減らすために.甲状腺機能が正常にコントロールされた後に妊娠することが望ましい。 (推奨度A)
質問38：妊娠中に起こる甲状腺機能亢進症をコントロールするために.どのように薬を選択するのですか？
抗甲状腺薬（ATD）としては.MMIとPTUの2種類が一般的に使用されている。 MMIでは.主に皮膚形成不全.後鼻孔・食道閉鎖症や顔面奇形などの「メチマゾール関連胚症」による胎児の発育異常が報告されている[61]。 しかし.米国FDAは最近.PTUが肝障害.さらには急性肝不全を引き起こす可能性があると報告し.肝障害の可能性を減らすために.妊娠のT1期のみにPTUを使用するよう勧告している[62]。 PTU と MMI の等価用量比は 10:1 から 15:1 （すなわち PTU 100mg = MMI 7.5-10mg ）である。 ATD の開始用量は.症状の程度と血清甲状腺ホルモン値によって異なる。 一般に.ATDの開始用量は以下の通りである。
日.またはPTU 50～300mg/日を連日分割投与する。 PTUによる急性肝不全の国内調査は不足している。 PTUとMMIの変換中は.甲状腺機能の変化や薬物有害反応（特に血液や肝機能）を観察する必要があります。
β-アドレナリン受容体遮断薬.プロプラノロール20-30mg/日.6-8時間おきは.甲状腺機能亢進症の症状のコントロールに有効である。 β遮断薬の長期投与は.子宮内発育制限.胎児徐脈.新生児低血糖と関連しており.その使用は利点と欠点を比較検討し.長期間の使用を避けるべきである [63] 。βアドレナリン受容体遮断薬は甲状腺摘出の準備に用いることが可能である。 そして
勧告7-5：妊娠中の甲状腺機能亢進症をコントロールするために.T1ではPTUが好ましく.MMIが第二選択である。 T2およびT3ではMMIが好ましい（勧告レベルE）。
勧告7-6：妊娠中の甲状腺機能亢進症のコントロールのために.ATDとL-T4の併用は推奨されない。 ATDの治療用量を増やし.胎児の甲状腺機能低下症を引き起こす可能性があるからです。 (推奨レベルD)
Q39：妊娠中の甲状腺機能亢進症のコントロールの目標は何ですか？
抗甲状腺剤は胎盤関門を通過することができます。 胎児への悪影響を避けるため.最小量のATDでコントロール目標を達成すること.すなわち母体の血清FT4値が基準値上限に近いか軽度に上回っていることが望ましい。
TSHとFT4は.治療開始時には2～4週間ごとに.目標値に達した後は4～6週間ごとにモニターする必要があります[64]。 胎児甲状腺腫と甲状腺機能低下症の可能性があるため.ATDの過度の治療は避けるべきである [65] 。 妊娠中は血清TSHがほとんど測定できないため.母体血清FT4が甲状腺機能亢進症対策の主要なモニターとなる。 血清TT3は.T3甲状腺中毒症の妊婦を除いて.母体のTT3が正常値になるころにはすでに胎児のTSHが上昇していることが文献で報告されているため [66] .モニタリングの指標として推奨されない。 自然経過としては.バセドウ病の甲状腺機能亢進症は.妊娠T1期に悪化し.その後徐々に改善することがあります。 したがって.妊娠後期にはATDの投与量を減らすことができ.妊娠T3期の患者の20～30％では中止することができる［67］。ただし.TRAbが高値の妊婦では.出産までATDを継続する必要がある［68］。
推奨7-7：妊娠中の甲状腺機能亢進症のモニタリングには.血清FT4がコントロールの指標として望ましい。コントロールの目標は.血清FT4を基準値の上限に近い値.あるいは軽度上回る値にすることである。 (推奨度B)
推奨 7-8：ATDによる治療を受けた女性では.FT4とTSHを2-6週間ごとにモニターすること。 (推奨度B)
質問40：妊娠中に甲状腺機能亢進症の外科的治療を行うことはできますか？
妊娠中の甲状腺機能亢進症に対する甲状腺切除術の適応は.（1）ATDに対する過敏症.（2）甲状腺機能亢進症をコントロールするためにATDの高用量が必要.（3）患者がATD療法に非協力的であること.である。 手術が特定された場合.T2期が最適な時期です。 胎児の甲状腺機能亢進症の潜在的リスクを評価するために.手術時に母体のTRAb力価を測定する [69] 。 術前準備として.β-ブロッカーと短期間のヨウ化カリウム溶液（50～100mg/日）の適用が推奨される[70]。
勧告7-9：原則として.妊娠中の甲状腺機能亢進症の外科的治療は勧められない。 本当に必要であれば.T2期の後半に甲状腺摘出術を選択するのがベストでしょう。 (推奨レベルA)
質問41 妊婦のTRAb力価測定の意義は何ですか？
TRAb価の上昇はバセドウ病活動性の主要なマーカーであり.（i）胎児甲状腺機能亢進症.（ii）新生児甲状腺機能亢進症.（iii）胎児甲状腺機能低下症.（iv）新生児甲状腺機能低下症.（v）中枢性甲状腺機能低下症の可能性を示唆しています。 これらの合併症の発生は.以下の要因に依存する：(i) 妊娠中の甲状腺機能亢進症のコントロール不良は.一過性の胎児中枢性甲状腺機能低下症を誘発することがある [66,67]; (ii) 過度のATDは胎児および新生児甲状腺機能低下症と関連している [68]; (iii) 妊娠22-26週のTRAb高力価は胎児または新生児甲状腺機能低下症の危険因子 [71]; (iv) 活動性バセドウ病の95％で TRAb力価上昇を示す が上昇し.甲状腺摘出後も上昇し続ける [57] 。
妊娠中のバセドウ病におけるTRAbモニタリングの適応[72]は.（i）母体の活動性甲状腺機能亢進症.（ii）放射性ヨード治療歴.（iii）甲状腺機能亢進症児の出産歴.（iv）妊娠中の甲状腺機能亢進症に対する甲状腺切除歴[69].とする。 活動性のバセドウ病またはバセドウ病甲状腺機能亢進症の既往のある妊婦の胎児・新生児甲状腺機能亢進症の発生率はそれぞれ1％と5％であり.適時に診断・治療しなかった場合は.胎児・新生児甲状腺機能亢進症の発生率と死亡率が高まる [73]（※1）．
妊娠24-28週における血清TRAbの測定は.妊娠予後の評価に有用であり.TRAbが基準値上限の3倍以上であれば.できれば母子医療担当医と協力して.胎児の綿密なフォローアップの必要性が示唆されます。 このため.一般に抗体濃度は妊娠20週で減少し始めるので.妊娠24〜28週での検査が推奨されている[74]。
勧告7-10：バセドウ病甲状腺機能亢進症.またはバセドウ病の既往がある場合は.妊娠24-28週に血清TRAbを測定すべきで.この時期のTRAb力価は妊娠予後の評価に有用である。 (推奨度B)
質問42：胎児・新生児甲状腺機能亢進症の診断について教えてください。
バセドウ病妊婦の胎児・新生児甲状腺機能亢進症の有病率は約1％である。光田はバセドウ病妊娠230例を報告し.新生児甲状腺機能亢進症（潜在性亢進症を含む）が5.6％.一過性の新生児甲状腺機能低下症が10.7％と報告した。 母体の甲状腺刺激抗体が胎盤を通じて胎児に到達し.胎児の甲状腺を刺激して甲状腺機能亢進症を引き起こします。 主にバセドウ病の女性で.TRAbの力価が高い（TRAb＞30％またはTSAb＞300％）場合に発生します。 発症は通常T2期で.胎児期の甲状腺機能亢進症が先で.出生後に新生児期の甲状腺機能亢進症が起こる。 新生児のTSAbは平均1ヶ月間持続し.生後4ヶ月まで延長することができます。 新生児でTSAbが消失すると.甲状腺機能亢進症は解消される。
胎児の頻脈は.胎児甲状腺機能亢進症が疑われる最も早い兆候である。 心拍数170/分以上が10分以上続いている。 (胎児心拍数の正常値は.妊娠21～30週：140拍／分.妊娠31～40週：135拍／分）。 胎児甲状腺腫も重要な徴候の一つで.頻脈の前に発生します。 甲状腺腫の検出には主に超音波検査が用いられ.さまざまな妊娠期間での甲状腺容積が報告されている。 超音波検査は.胎児の骨年齢の加速や子宮内発育遅延を検出することもできる[75,76]。
新生児甲状腺機能亢進症の徴候や症状は通常生後10日前後に現れ.生後すぐに発症する場合と.母親の抗甲状腺薬や抑制抗体の存在により数日後まで遅れて発症する場合があります。 機能性甲状腺中毒症の証拠.妊娠中の母親の抗甲状腺薬投与.母親の甲状腺刺激免疫グロブリン価の高値.TSH受容体突然変異による二次的な新生児甲状腺機能亢進症の家族歴など.甲状腺機能亢進症の危険因子を持つ新生児は.出生後注意深くモニターする必要があります。 著しい甲状腺中毒症の存在.FT3.FT4.TT3.TT4の血清レベルの上昇.TSHの低下は.新生児甲状腺機能亢進症の診断になる。
新生児甲状腺機能亢進症の治療には.抗甲状腺薬.ヨウ素剤.その他の支持的な対症療法が含まれます。 甲状腺刺激免疫グロブリンによる新生児甲状腺機能亢進症は一時的なもので.母体の抗体が新生児から除去されると正常に戻る。
推奨7-11：TRAbの高力価の妊婦では.T2期から胎児の心拍数をモニターし.超音波で胎児の甲状腺量を確認する必要がある。 甲状腺機能亢進症の危険因子が高い新生児は.甲状腺機能を注意深くモニターする必要があります。
Q43：授乳中のバセドウ病甲状腺機能亢進症は.どのように治療するのですか？
ATDは.授乳中に適量を摂取しても問題ありません。 MMIは20-30mg/dayまでなら母子ともに安全である[77]。 PTUは第二選択薬として使用でき.300mg/dayでも安全である。 投与方法は.授乳後に分割投与し.乳児の甲状腺機能を観察することである。
推奨7-12：授乳中の抗甲状腺剤はMMIを第一選択とし.20-30mg/日の投与が安全である。 PTUは第二選択薬として使用する。 ATDは授乳後に服用すること。 (推奨レベルA)