伝染性単核球症（IM）は.単球・マクロファージ系の急性増殖性感染症である。小児科に多く.主にエプスタイン・バー・ウイルス（EBV）により発症し.不規則な発熱.咽頭炎.リンパ節および肝脾腫.血中の多数の異常リンパ球.血清中の異型凝集素.EBV特異抗体などが特徴である。
病因と病態
EBVはヘルペスウイルス群の二本鎖DNAウイルスで.ヒトに普遍的に感染するウイルスであり.潜伏と変容の特徴を持つ。
口腔内に侵入したウイルスは.咽頭のリンパ組織で増殖・複製し.血流に乗ってウイルス血症となり.主にリンパ球のあるリンパ組織や組織.内臓を侵す。咽頭上皮細胞.B細胞.T細胞.NK細胞はいずれもEBV受容体CD21（CR-2.C3dR：補体第三成分受容体）を持っています。しかし.IMでは主にB細胞に感染し.その後T細胞が強く反応し.末梢血中に異常なリンパ球.すなわち活性化サプレッサーT細胞（CD8+ HLA-D+, CD8+ CD45RO+）が形成されることが確認されています。本疾患の病理組織学的変化は.リンパ組織の良性増殖が主であり.敗血症には至らない。肝臓.脾臓.心筋.腎臓.副腎.肺.中枢神経系が侵されることがあり.異常なリンパ球浸潤を示す。エボウィルスは細胞溶解を引き起こさないが.細胞の変形を生じ.形態的.機能的変化を引き起こすことがある。
同様の臨床症状を示すIMの90％以上はEBVによるもので.その他の感染性単核球症様疾患と呼ばれる5～10％は.サイトメガロウイルス（CMV）.トキソプラズマ-ゴンディ.アデノウイルス.その他の感染症によるものです。 gondii）.アデノウイルス.肝炎ウイルス.HIV.ヘルペスウイルス6型（HHV-6）などがあります。
診断方法
（A）症状
1. 潜伏期間は小児では4～15日程度と短く.ほとんどが10日程度.若年者では30日程度まで長くなります。
2.発症は早くても遅くても.半数は前駆症状があり.その後.発熱や喉の痛み.全身倦怠感.吐き気.疲労.発汗.息切れ.頭痛.頸部リンパ節の腫れ.などなど。
年齢が低いほど.典型的な症状ではありません。2歳以下では.肝臓.脾臓.リンパ節腫脹.全身症状などは顕著ではありません。一般に.典型的な症状が現れるのは.発症後1週間経ってからと言われています。
(1) 発熱。小児の多くは程度の差こそあれ発熱します。発熱のパターンは様々で.通常は39℃前後で変動し.時に40℃以上になることもあります。発熱は1週間程度続き.時に寒気や発汗.咽頭痛を伴います。熱は高いのですが.細菌性咽頭炎に比べると中毒症状は軽微です。しかし.ほとんどの幼児は発熱しないか.微熱程度です。
（2）リンパ節腫脹。どの症例にもあります。急性リンパ節腫脹はこの病気の特徴の一つで.腫脹は主に前頚部と後頚部（胸鎖乳突筋の上部あたり）の両側で.前頚部より後頚部の方が先に現れることが多いようです。また.腋窩.上腕骨内側上顆.ラットシェブロンにも直径1〜4cm程度の腫大リンパ節が出現することがあります。肥大したリンパ節は通常.数日から数週間で徐々に縮小しますが.退縮が遅い場合には数カ月かかることもあります。
（3）咽頭炎。80％以上の子どもに.のどの痛みと咽頭炎の症状があります。扁桃腺はうっ血して腫れ.ソケットに白い滲出液が見られ.時に偽膜を形成するので.化膿性扁桃炎やジフテリアとの鑑別が必要である。また.約1/3の子供に前口蓋粘膜に丘疹や発疹が見られることがあります。
（4）肝脾腫：約20％に肝腫大.肝部圧迫痛.肝炎様症状を認め.約10％に黄色肉芽腫を発症することがあります。脾臓は発症後1週間程度で1〜3cm程度の触知が可能で.軽度の圧痛を伴うことがあります。しかし.発症2週間目から急激に脾臓が肥大し.左上腹部の腫脹と圧痛を生じる症例があります。この時.触診は局所の衝撃を避け.脾臓破裂の危険性を喚起するため.穏やかに行う。時に.肝臓や脾臓の著しい腫大や黄色肉芽腫を伴う症例が報告されている。
（5）発疹。発疹の発生率は10％未満で.定型的なものではなく.一般的な発疹は全身性で.ほとんどが経過4〜10日目に出現します。猩紅熱様.麻疹様.水疱様.蕁麻疹様の斑点状皮疹が出ることがある。3〜7日でおさまり.おさまった後は剥離も色素沈着もありません。皮膚や粘膜の出血は時々見られる程度です。特異的な発疹パターンがないため.あまり診断の参考にはなりません。
以上.本症の徴候・症状は多様で.その出現率も大きく異なります。
（B）臨床検査について
1.血液像 発病1週目には.末梢血白血球の減少や増加がみられることがあります。典型的な血液の変化は.総リンパ球数の増加で.5.0×109/Lより高く.非定型リンパ球症は1.0×109/L以上に達します。総白血球数の増加は中程度で.発病2週目から見られるようになります。白血球分類リンパ球は50％以上を占め.10％以上が非定型リンパ球（CD8+ HLA-DR+, CD8+ CD45RO+リンパ球）であることがある。その異常な細胞形態は.泡状（Downey type I）.不規則（Downey type II）.ナイーブ（Downey type III）に分けられますが.実際には臨床検査では区別が難しく.診断にはほとんど意味がありません。非定型リンパ球症は.幼児ではあまりみられません。非定型リンパ球の増加とともにCD4+細胞の減少により.正常なCD4+/CD8+比2:1が減少します。なお.本症と同様のリンパ球の異常パターンは.サイトメガロウイルス感染症.感染性肝炎.風疹などでも見られることがあるため.注意が必要です。
2.血清異種凝集反応この方法は.最初に1932年にポールとBunnellによって開発された.羊赤血球や馬赤血球を凝集する抗体を含む血液を持つIM患者.つまり「異種凝集素」は.IgM異種凝集素抗体の一種であり.このような異種凝集素を持つ血液を持つ患者を「血清異種凝集素反応」と呼ぶ。一般に1：40以上で陽性とされ.1：80以上でより価値が高いとされる。発症から5日以降に陽性となることもあります。しかし.発症4週目以降に陽性反応を示す例もあります。通常.発病2〜3週目にピークを迎え.2〜5ヶ月続くこともありますが.2週間で消失することもあります。しかし.10％の患者さんは常に陰性です。異好性凝集試験は.正常血清.血清病.白血病.ホジキン病.結核の患者でも陽性になることがあるので.鑑別に注意が必要です。
3.EBV特異的抗体判定EBV特異的抗体はIMを診断するための信頼できる根拠であり.血清異種凝集反応陰性の場合はさらに重要である。EBVに感染した後.患者は様々な抗体を産生することができます。主なものは以下の通りである。
(1)抗VCA抗体。IgMとIgGの2種類の抗体があり.それぞれ急性期と回復期に出現し.IgMは4〜8週間.IgGは生涯維持されることがある。
（2）抗EARY抗原抗体。抗Early抗原抗体は蛍光染色によりdiffuse（D）とrestrictive（R）に分けられ.Dは主に思春期に見られ.陽性率は70％.維持期間は3〜6ヶ月程度.Rは主に低年齢層に見られ.陽性率は低く.発症後2週間以上をピークに.概ね2ヶ月から3年維持される。
（3）抗EBNA抗体：発症後4〜6週間で出現し.陽性の効力も低いが.一生続く可能性がある。抗体が見つかれば.実はずっと前から感染していたことになります。
抗体の判定方法は.間接免疫蛍光法.酵素結合免疫吸着法.モノクローナル法など.急速に変化している。IMの急性期には.EBNA-IgG陰性などの血清特異抗体が検出され.以下の結果の1つ以上が本疾患の急性感染を示唆するものである。
（i）後に陰性化する抗VCA-IgM抗体が陽性である。
（ii）二重血清試験の急性期及び回復期の両方において.VCA-IgG抗体の効力が4倍以上であること。
(iii)EA抗体の一過性の上昇。
④VCA-IgG抗体は発症初期に陽性化し.EBNA抗体は発症後期になって陽性化する。
しかし.免疫不全や免疫グロブリン療法を受けている小児では.EBV特異抗体だけでは診断が困難な場合が多いのです。
4.EBV培養は.陽性結果が出るまでに2週間から2ヶ月かかり.技術的に複雑で高価なため.臨床的にはほとんど使用されていない。培養は.急性期の患者の唾液やリンパ球から採取される。しかし.健康な人の15〜20％は咽頭にもEBVを保有しており.一部のウイルスは回復した患者のリンパ球の中で長期間生存することがあるので注意が必要である。逆にサイトメガロウイルス（CMV）は健常者の咽頭にはほとんど存在しないので.培養が陽性になった後の鑑別診断では.より臨床的意義が高い。
5.ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）によるEBVのDNA検出は.血清中に高濃度のEBV DNAが検出され.ウイルス血症の存在が示唆される小児がいることがあります。
(iii) 診断基準。
1）臨床症状：少なくとも3つ以上の陽性がある。
①発熱
②咽頭炎.扁桃腺炎
③頸部リンパ節腫脹（1cm以上）。
④肝腫大（4歳未満：2cm以上.4歳以上：触知可能）。
⑤脾臓の腫大（触知可能なもの）
2）血液像の検査
①リンパ球の割合が50％以上.または総リンパ球数が5.0×109/L以上
②異常リンパ球が10％以上.または総数1.0×109/L以上である。
3）EBV抗体検査：急性期のEBNA抗体が陰性で.以下のいずれかが陽性であること。
①VCA-IgM抗体は初期に陽性で.後に陰性に転じる。
②血清VCA-IgG抗体価が4倍以上上昇する。
③EA抗体の偶発的な上昇。
④VCA-IgG抗体は初期に陽性.EBNA抗体は後期に陽性から陰性に転じる。
④鑑別診断
本症の臨床症状は多彩であるため.類似疾患との鑑別が必要である。診断上の困難は.以下の場合に限られる。(1) 早期発症.(2) 軽症例や幼児.(3) 主要な症状や徴候が多すぎるか少なすぎる場合.(4) 早期に重い合併症がある場合.(5) 血液学や血清学の証拠がない場合.である。臨床像が典型的で.血清が異型凝集陰性.特にEBV特異抗体も陰性であれば.サイトメガロウイルス.トキソプラズマ・ゴンジ.肝炎ウイルスによる感染性単核球症との鑑別を考慮する必要があります。また.伝染性単核球症の約5％にA群β溶血性連鎖球菌の咽頭培養が認められます。溶連菌性咽頭炎を48〜72時間治療しても症状が改善しない場合は.伝染性単核球症の可能性を検討する必要がある。肺炎がある場合は.病因を明らかにする必要がある。黄疸.肝腫大.トランスアミナーゼの上昇は.ウイルス性肝炎との鑑別が必要である。神経症状がある場合は.他のウイルス性脳炎.脊髄炎と鑑別する。リンパ節や肝臓.脾臓の腫大がある場合は.白血病.結核.ホジキン病との鑑別が必要である。リンパ球の増加が著しい場合は.感染性リンパ球症.デング熱などとの鑑別が必要である。必要であれば.白血病や複合血液疾患などを除外するために骨髄検査を行う必要があります。リンパ腫やホジキン病を除外するために.リンパ節生検が必要なケースもあります。
治療法
この病気に対する特別な治療はなく.主に対症療法と支持療法が行われます。
1.急性期の一般的な治療は.重篤な合併症を避けるために.安静にして.ケアを強化することです。特に.脾臓が肥大しているときは.破裂を防ぐために激しい運動は避けてください。抗生物質はこの病気には効果がなく.細菌感染を伴う場合にのみ使用する。咽頭拭い液の培養でA群β連鎖球菌が検出された場合は.ペニシリンGやエリスロマイシンが使用されることがあります。本症の患者さんは一部の抗生物質に過敏で.特にアミノベンジルペニシリン（アンピシリン）の発疹は最大で95％.通常は投与1週間後に起こり.これは本症の免疫異常と関係があると思われるので避けた方がよいですが.ペニシリンGはこの合併症の心配はありません。生理食塩水うがいは.咽頭炎による痛みや不快感を改善することが多いようです。
2.抗ウイルス療法では現在.一部のヘルペスウイルス感染症に対してアシクロビル（アシクロビル.acyclovir）とガンシクロビル（5mg/kg.回.12時間ごとの点滴）を使用しています。ウイルス溶解期のウイルスDNAポリメラーゼ合成を阻害することにより.ウイルスの複製を抑制し.患者の口腔内からのウイルス排泄を減少させる作用があると考えられているが.症状の改善や罹病期間の短縮には大きな効果はない。ヒト白血球インターフェロンを1日100万U.5日間筋肉内注射し.ビタミンB1.Cの内服と対症療法で補い.症状の緩和と治療期間の短縮を図り.早期投与でより良い結果が得られるなどの報告もあるようです。
3.対症療法は.解熱鎮痛剤.鎮静剤.咳止め.肝臓保護対策などの対症療法的な使用とすることができます。アスピリンは頭痛.喉の痛み.熱のコントロールによく使用されます。高熱が続き.咽頭閉塞や脾腫の症状を伴うような重症の場合は.副腎皮質ホルモンの短期投与が適切で.3〜7日程度で症状を軽減することができます。心筋炎.重症肝炎.溶血性貧血.出血を伴う血小板減少性紫斑病などの場合は.ホルモン剤の投与を2週間まで延長することができる。投与量は1mg/kg/dで.1日の最大投与量は60mgを超えず.徐々に減量して2週目には中止します。ただし.一般的にはホルモンは必要ありません。また.成人の血液には本疾患に対する特異的な抗体が多く含まれているため.重症の小児に対しては成人の新鮮血漿輸血を試みることも提案されている。
4.プロペシアの治療法。IMは.免疫異常感染症によるEBV感染症の一種であり.IVIG治療IMだけでなく.臨床性能の回復を高速化し.病気のコースが大幅に短縮され.その効果は重要であり.IMを治療するための安全かつ有効な方法である。0.2～0.4g/（kg.d）3～5dの静脈内注射コース。
合併症と治療法
本疾患の合併症は多岐にわたり.予後を大きく左右する。
1.血液系では.Coomb試験陽性の自己免疫性溶血性貧血が発症し.経過1～2週間で出現し.多くは1ヶ月以内に発症が停止することがあります。さらに.顆粒球減少症.好酸球増多.完全血球減少症.免疫性血小板減少性紫斑病などが起こり.DIC.貪食症候群などを引き起こすこともあります。
2.神経系 0.37%〜7.3%の小児がこのような併発症になることがあり.その症状は脳炎.無菌性髄膜炎.ギランバレー症候群.視神経炎.中枢神経系リンパ腫など非常に多様である。中でも横紋筋症は最も重症で.両下肢麻痺や尿閉などが突然現れることがあります。神経学的病変はほとんど回復しますが.後遺症や死亡に至ることもあります。
3.消化器系の肝機能異常は.一般的に重篤なものではなく.主に肝酵素の変化である。溶血や肝炎により黄疸が見られることがあります。肝壊死が報告されており.食道静脈瘤も見られることがあります。
4.呼吸器系では.扁桃腺の著しい肥大や咽頭のリンパ組織の過形成により.呼吸困難や嚥下困難が起こることがあります。また.胸膜炎や胸水.肺炎などを合併することもある。
5. 心臓は1〜6％程度とまれで.心電図で非特異的なT波変化や軽度の伝導障害を認めます。心筋炎や心膜炎は稀です。
6.眼は.結膜炎.視神経炎.網膜炎.強膜炎.ぶどう膜炎.複視.半盲症.斜視.眼瞼下垂などを合併することがあります。
7.泌尿器系 血尿.蛋白尿.腎炎.ネフローゼ症候群.溶血性尿毒症症候群など。
8.その他.おたふくかぜ.睾丸炎.中耳炎など。
予後】。］
本症は自己限定性疾患であり.合併症がなければ予後はほぼ良好で.経過は1～2週間程度ですが.繰り返すことがあります。微熱.リンパ節の腫れ.脱力感など.回復が遅く.数週間から数ヶ月続く患者さんも少なからずいらっしゃいます。時折.IMの後に持続的な疲労の期間が続くことがあります。一部の患者は.慢性の活動性EBV感染を起こすと予後が悪くなります。
死亡率は.中枢神経や末梢神経の同時麻痺による呼吸不全で.わずか1～2％です。その他.脾臓破裂.髄膜炎.心筋炎.肝炎.播種性リンパ増殖性疾患などを併発して.死亡するケースが少なくありません。
先天性免疫不全症の患者さんでは.急速に死亡することもある病気です。XLPの3大特徴は (1)致死性または重症の伝染性単核球症.(2)後天性低グロブリン血症.(3)悪性リンパ腫である。死因は.大量の細胞障害性T細胞の肝浸潤による肝壊死.再生不良性貧血.骨髄不全.細菌またはマイコバクテリアの多発感染などである。血球貪食性リンパ組織球症（HLH）は特徴的な症状である。XLPの予後は悪く.平均発症年齢は2.5歳で.70％以上が10歳未満で死亡しています。骨髄移植の成功率は50％であるが.長期生存率については詳細な報告がない。したがって.XLPによる死亡を予防するためには.特に遺伝子異常のある家系における早期診断が重要である。
予防について
本疾患は広く分布し.ほとんどが流行性で.患者の口腔内の唾液に密接に接触することで感染する。飛沫感染は重要ではなく.輸血や排泄物も感染源となる。年長児や青年に多く見られ.6歳以下では感染が目立たないこともあります。幼児期の感染は衛生状態の悪い地域に多く.逆に青年期は衛生状態の良い地域に多くみられます。EBVは小児だけでなく.回復した小児の20％.抗体が陽性で免疫療法を受けた小児の50％の唾液から検出されることがあります。病原体は潜伏期間から発病後6カ月以上まで感染し.血清学的に確認されただけの回復期の患者でも.15％が断続的にウイルスを排泄することがある。感染のほとんどは直接接触によるものなので.学校での飛沫感染はあまり心配する必要はありませんが.家庭内での感染は起こりやすいといえます。この病気を予防する現実的な方法はありません。