円周型混合痔核は.診療所において最も一般的で重篤な痔核疾患であり.円周型混合痔核の外科治療としては.現在でも外剥離と内結紮術が主流であるが.術後経過が長く.術後の激しい肛門痛.肛門水腫などの合併症が起こりやすいため.合併症を軽減するために.筆者らは2006年から外剥離と内結紮術に内括約筋の部分切断術を加えて円周型混合痔核を治療するようになり.一定の効果が得られたので.以下に報告する。
1.データおよび方法
1.1一般データ：2000年4月に中国医師会外科学会肛門・腸外科グループが策定した診断基準に従って.180例の円周性混合痔核を院内症例に含め.無作為に2群に分け.治療群90例.うち男性48例.女性42例.年齢25～70歳.罹病期間は5～35年.うち巻き痔を伴う症例は52例であった。 対照群では.25〜70歳の男性49例.女性41例を含む90例で.罹病期間は5〜35年.うち51例が嵌頓を伴っていた。 1.2除外基準 両群とも.高齢者.虚弱者.肛門括約筋弛緩症.肛門その他の腫瘍性疾患.肛門脱症例は除外した。
1.3 治療方法
1.3.1 術前の準備
1.3.1 便秘の患者には清寧カプセルの製剤を投与し.腸の動きを正常に整え.陥凹性浮腫の患者には消炎鎮痛剤.日局座浴剤.三黄貼付剤の製剤を投与し.陥凹性浮腫が軽減してから手術を行った。
1.3.2 麻酔：両群とも仙骨麻酔.鞍麻酔.局所浸潤麻酔を使用した。
1.3.3 手術方法 治療群では.外剥離と内結紮[2]に加え.内括約筋切開術を行った。 麻酔が成功した後.患者は右または左の側臥位をとり.日常的なヨード-ヨード消毒の普及タオル.肛門内消毒.肛門を拡張して肛門をリラックスさせ.病変部位を完全に露出させ.内痔核領域の痔核の自然な境界を見ることができ.痔核の数と痔核の分布を調べ.痔核の数に応じて分割計画と痔核の位置を設計し.治療のグループ分けを行います。 内痔核と外痔核の各領域は.”V “字型の切開として.皮膚の両側に外痔核で.皮膚.粘膜を引き上げ.括約筋から0.2〜0.3センチメートルの歯状線に痔核を剥離し.8ジグザグ縫合の下にクランプの基部に痔核の一部に歯状線をクランプ.痔核の切除後.結紮aの補強の残留端に痔核の残りの部分に対処するために同じ方法.数と分布は.核の数に応じて分割計画と位置を設計し.治療のグループ化。 残りの痔核も同じ方法で治療したが.痔核の結紮は可能な限り同じレベルではなかった。
同時に.外側の内括約筋切開は.通常は外側の9時か3時の位置が選ばれた。
同時に.内括約筋切開の位置も.通常は外側9時か3時の位置が選ばれる。 前方に切開すると括約筋の機能が低下し.術後に肛門失禁を起こしやすくなる。 方法：まず.肛門管外側を指で圧迫して内括約筋の筋間溝を確認し.この時内括約筋の輪状の輪郭を感じることができた。 切除した内痔核を起点として.肛門管と内括約筋の間の皮下を止血鉗子で注意深く剥離し.白っぽい内括約筋の線維を出現させ.内括約筋を2本の小さな鉗子で下から上へ挟み.2本の鉗子の間で内括約筋を約2分の1に切断して上部の歯状線の高さに到達させた。 肛門管は2本の指が入るようによく伸ばし.切開部は縫合しなかった。 対照群では.側方括約筋切開を行わず.上記の伝統的な外剥離・内縛り術に準じて手術を行った。 創傷治癒.肛門機能正常。 改善：正常な排便.出血や脱肛がない.あるいは軽度の肛門の腫れや不快感を感じるが.肛門検査では軽度の内痔核や外痔核がわずかに残っている。 効果がない：基本的に手術前と同じ状態であり.症状の明らかな改善は見られず.肛門の検査も基本的に手術前と同じである。
2.治療結果
2.1治療結果 内括約筋切開術を伴う外痔核剥離・内痔核結紮術（治療群）と従来の外痔核剥離・内痔核結紮術（対照群）の2つの手術方法で治療した180名の患者は治癒し.両群間に差はなかった。
2.2 術後創傷治癒時間.術後疼痛.浮腫.回復日数の観察
2.2.1 2群の創傷治癒時間の観察をSPSS11.5で統計的に分析し.結果を表1に示した。
群 創傷治癒時間(t/d)
治療群(n=90) 19.68±3.38
対照群( n=90) 25.15±2.30
表1 2群間の創傷治癒時間の比較( ± s), p < 0.05
2.2.2 術後の疼痛と浮腫 観察基準はすべて1975年に全国肛門・腸管学術会議が策定した統一基準を参考にした。
①痛み Ⅰ°：肛門の痛み.対処の必要なし.Ⅱ°：肛門の痛み.明らかな痛みの発現なし.一般的な鎮痛剤を服用すれば緩和される.Ⅲ°：肛門の痛みが重く.痛みの発現あり.痛みを止めるためにペチジン（ダルコラックス）系の薬剤を使用する必要あり.
②浮腫 Ⅰ°：局所的な軽い浮腫.活動に影響なし.Ⅱ°：局所的な明らかな浮腫.活動に支障あり。 統計解析にはSPSS11.5を使用した。