まず.痔核の分類について
痔核は内痔核.外痔核.混合痔核に分けられます。 内痔核は肛門クッション（肛門管脈管クッション）支持構造.脈管叢および動静脈吻合の病理学的変化と変位であり.外痔核は歯状線遠位皮下脈管叢の拡張.血液のうっ滞.血栓症.または組織の過形成であり.組織の病理学的特徴によって.外痔核は結合組織.血栓症.静脈瘤.炎症性痔核の4つのカテゴリーに分けることができます;混合痔核は内痔核と外痔核の脈管叢の対応する部分が互いに融合したものです。
II.痔の診断
(a) 臨床症状
1.内痔核：主な臨床症状は出血と脱肛で.血栓症.閉塞.絞扼.排便障害などを合併することがあります。 内痔核の症状により.その重症度は4段階に分けられる。Ⅰ度：血便.滴状出血.出血は便後に自然に止まり.痔核脱出はない。 II度：血便；排便時に痔核が脱出するが.排便後は自然に止まる。 第III度：血便；排便時または
長時間の立位.咳.力み.体重負荷時に痔核が脱出し.手で戻す必要がある。
2.外痔核：主な臨床症状は.肛門の軟部組織の腫瘤であり.肛門の不快感.湿ったかゆみや異物感.血栓症や炎症などの痛みを伴うことがあります。
3.混合痔核：同時に内痔核と外痔核の主な臨床症状.リング痔核脱肛のパフォーマンスの深刻さ。
(2) 検査方法
1.肛門視診：内痔核脱出.肛門周囲静脈瘤外痔核.血栓性外痔核.皮弁の有無を確認し.必要に応じてスクワット検査を行う。 脱肛した内痔核の位置.大きさ.出血の有無.痔核粘膜のうっ血や浮腫.小水疱.潰瘍の有無を観察する。
2.肛門診断：重要な検査方法です。
内痔核は指紋に異常はありませんが.Ⅲ.Ⅳ度の内痔核の反復脱肛では.指紋が歯状線上の線維化した痔核組織に触れることがあります。 肛門診断では.肛門腫瘍やその他の疾患を除外することができる。
3.肛門鏡検査：内痔核の位置.大きさ.数.内痔核の表面粘膜の出血.水腫.びらんの有無を明らかにすることができます。
4.便潜血検査：消化管全体の腫瘍を除外するための一般的なスクリーニング検査です。
5.全大腸内視鏡検査：血便で来院された方.消化管腫瘍の家族歴やポリープの既往歴のある方.50歳以上の方.便潜血検査陽性の方.鉄欠乏性貧血の痔患者さんにお勧めします。
また.痔があっても.大腸がん.肛門管がん.ポリープ.直腸粘膜脱.肛門周囲膿瘍.痔瘻.裂肛.肛門乳頭.肛門性感染症.炎症性腸疾患などとの鑑別が重要です。
4.漢方による痔の鑑別
1.腸管の風傷：便から血が滴り落ちる.血や血の混じったものが射精される.真っ赤な血が出る.便が乾く.肛門が痒い.口や喉が乾く。 舌は赤く.苔は黄色く.脈は浮いている。 治療は血を冷やして止血する。
2.湿熱注射：便潜血は鮮やかな赤色で量が多い。 肛門の腫れは.剥離.腫脹.灼熱痛または水様性である。 乾便または緩便で.尿は短く赤い。 舌は赤く.苔は黄色で脂っぽく.脈は浮いている。 治療は清熱燥湿。
3.気滞・瘀血症候群：腫れが肛門から脱出し.水腫.血栓.または埋没し.表面は紫色.小水疱.滲出.激しい痛み.明らかな圧痛.肛門管の締め付けがあります。 便秘.排尿障害。 舌は紫色または点状出血を伴い.脈は筋状または収斂性である。
治療は血液循環を活性化し.腫れを抑えることです。
4.脾虚気滞：腫れが肛門から離れ.リセットしにくく.肛門が腫れ.排便が弱く.血色が悪い。 顔色が悪く.めまいや倦怠感があり.食が細く.元気がなく.息が弱く.怠惰である。 舌は淡白で脂肪が多く.苔は薄くて白く.脈は弱い。 治療は気を益し.高めることである。
V. 痔の治療
治療原則：無症状の痔は治療の必要はありません。
治療の目的は.痔の症状を取り除き.緩和することです。 痔の症状を和らげることは.痔の大きさを変えることよりも意義があり.治療効果の基準とみなされるべきです。
(I)一般治療
食生活の改善.腸内環境を整える.肛門周囲の洗浄に注意する.座浴などは.どのタイプの痔の治療にも効果的です。
（B）薬物治療
薬物治療は痔核治療の重要な方法であり.I.II度の内痔核患者は薬物治療を優先すべきである。
1.局所薬：座薬.クリーム.ローションを含む。 カラギー酸の粘膜修復保護成分と潤滑成分を含む坐薬やクリームは.痔核の治療効果が高い。 ステロイド誘導体を含む薬剤は.急性期の症状を緩和することができるが.長期的な使用や予防的な使用は避けるべきである。
2.全身薬物療法：一般的に使用される薬物には.静脈強化薬.抗炎症薬.鎮痛薬などがあります。
(1)静脈増強剤：一般的に使用されるのは.微粉化・精製されたフラボノイド成分.草サイ煎錠.イチョウ葉エキスなどであり.急性期の内痔核の症状を緩和することができますが.複数の静脈増強剤の組み合わせには明らかな優位性はありません。
(2)消炎鎮痛薬：内痔核や血栓性外痔核による痛みを効果的に緩和することができます。
(3)漢方薬の弁証論治。
(3)硬化療法
粘膜下硬化療法は内痔核の有効な治療法であり.主にⅠ度.Ⅱ度の内痔核に適用され.最近の効果は顕著である。 合併症としては.局所の疼痛.肛門の灼熱感.壊死性潰瘍や肛門狭窄.痔核血栓症.粘膜下膿瘍.硬結節などがある。 外痔核や妊娠中の痔核は禁忌です。
(D) 器械的治療
1.コイル結紮療法：すべての程度の内痔核および混合痔核の内痔核部分に適用され.特にII度およびIII度の内痔核の出血および/または脱出がある人に適用されます。 合併症としては.直腸不快感・膨満感.疼痛.ゴム輪のずれ.出血遅延.肛門皮膚浮腫.血栓性外痔核.潰瘍形成.骨盤内感染などがある。
2.漢方糸結紮術：絹糸や薬絹糸.紙巻き薬糸を痔核の根元に巻きつけて使用し.痔核を壊死させて脱落させ.傷を修復・治癒させます。
3.理学療法：レーザー療法.凍結療法.直流療法.銅イオン電気化学療法.マイクロ波熱凝固療法.赤外線凝固療法などを含む。 主な適応症はI度.II度.III度の内痔核である。 主な合併症は.出血.浮腫.創傷治癒遅延.感染症です。
(E) 外科的治療
適応症：内痔核がⅢ度.Ⅳ度.Ⅱ度の内痔核に進展し.重篤な出血を伴うもの.急性閉塞性痔核.壊死性痔核.混合性痔核.著しい徴候や症状を伴う外痔核.手術以外の治療が無効で手術の禁忌がないもの。
痔核の手術は以下の種類に分けられます。
1. Haemorrhoidectomy: In principle, the haemorrhoid nucleus is completely or partially excised, and the commonly used surgical methods are:
(1) external stripping and internal ligation of trauma open (Milligan-Morgan) surgery;
(2) trauma semi-open (Parks) surgery;
(3) trauma closed (Ferguson) surgery;
(4) trauma closed (Ferguson) surgery;
(5) trauma closed (Ferguson) surgery;
(6) trauma closed (Ferguson) surgery;
(7) trauma closed (Ferguson) surgery;
(8) trauma closed (Ferguson) surgery;
(9) haemorrhoids removal;
(10) haemorrhoids removal. 手術;
(4)硬化療法による外側剥離・内側結紮術;
(5)半閉鎖式円周痔核切除術(Toupet手術).閉鎖式円周痔核切除術(whitehead手術)などの円周痔核切除術がありますが.合併症が多いため.現在では基本的に当院では中止しています。
手術中は.皮膚ブリッジ.粘膜ブリッジ部位の適切な保持に注意を払う必要があり.その数は創傷治癒時間を短縮することができます。
2.痔核の割礼とステープル留め（脱出痔核.PPHの処置）：吻合部を用いて.肛門から直腸粘膜と粘膜下組織の一部を円形に切除する。 輪状脱出を伴うⅢ度.Ⅳ度の内痔核や出血を繰り返すⅡ度の内痔核に適している。 術後は出血.腫脹.肛門狭窄.感染などの合併症の予防と治療に注意する必要がある。
3.マルチスペクトルガイド下痔核動脈結紮術：マルチスペクトル特殊プローブを用いて.歯状線より2～3cm上の痔核上部の動脈を検出し.直接結紮して痔核の血液供給を遮断し.症状を緩和します。 II～IV度の内痔核に適しています。
4.その他：I度.II度の内痔核で.内括約筋の緊張が強い場合には.内肛門括約筋の手術法として.肛門拡張術やバルーン装置を用いた操作による肛門括約筋後方切開術.肛門括約筋側方切開術などがあります。 合併症としては.肛門管粘膜裂傷.粘膜脱.肛門失禁などがある。
痔核の周術期管理：
必要な身体検査と臨床検査は術前にルーチンで行うべきである。
術前の腸の準備は.経口腸管洗浄液.浣腸.または腸の動きを促進する他の手段によって行うことができます。 術前に抗生物質を予防的に投与してもよい。
術後合併症の予防と治療：
1.出血：あらゆる痔核手術には出血の可能性があり.術後に遅発性出血を起こす患者もいます。 手術中および術後観察中は止血に注意し.必要に応じて外科的止血が必要です。
2.尿閉：手術前に膀胱を空にし.輸液の量と速度をコントロールし.適切な麻酔を選択することで尿閉の発生を防ぐことができる。 もし尿閉が起こったら.観音.三陰交.至陰のツボを鍼で治療し.耳介圧迫.漢方薬の内服.必要であればカテーテル治療も行います。
3.痛み：局所粘膜保護剤と鎮痛剤の使用は.複合リドカイン.複合メントール.解熱鎮痛坐薬.ニトログリセリンクリームなどの粘膜保護剤の局所投薬やセルフコントロール鎮痛ポンプの使用など.痔核手術後の痛みを軽減することができます。腫れを軽減し痛みを和らげるために血液を活性化させるために漢方薬で燻蒸するだけでなく.ジンジボクロッシング.二白.白環兪.肛門周囲電気刺激治療などの針治療も行います。
4.肛門縁浮腫：座浴.薬物塗布.必要に応じて手術。
5.肛門狭窄：痔核手術後の肛門狭窄の可能性があるため.手術中は肛門管皮膚の温存に注意する。 治療法としては.肛門拡張術や肛門管形成術などがある。
6.肛門失禁：過度の肛門拡張.肛門括約筋損傷.内括約筋切開術などの治療は肛門失禁を起こしやすい。 既往の肛門管機能障害.過敏性腸症候群.産科的外傷.神経障害.その他の疾患のある患者は.肛門失禁のリスクを高める可能性があります。
7.その他の合併症：手術創の治癒遅延.直腸粘膜拡張症.肛門周囲皮膚炎.感染症などがあり.これらの予防と治療が必要です。
（Ⅵ）特殊な患者の治療
1.急性埋没痔核：痔核の緊急疾患である。 患者の状態に応じて.手技による体位変換か外科的治療のいずれかを選択する。 早期の手術は.手術や合併症のリスクを増加させません。
長い間留置されている場合や.痔核の表面が侵食され壊死している場合は.括約筋のけいれんを緩和する薬剤を局所的に塗布します。
埋没痔核の操作によるリセットに失敗した場合や.長い間留置され.絞扼壊死した痔核がある場合は.
埋没を解除し.壊死組織を除去し.感染を予防するために手術を行う必要があります。
2.血栓性外痔核：痔核の緊急疾患である。 発症が早く.激痛があり.しこりが縮小しない場合は.緊急手術が可能です。 発症から72時間以上経過している場合は.保存的治療を行う。
3.妊娠中.産後早期の痔：保存的治療が望ましい。 痔核の重篤な合併症や薬物治療が無効な患者には.簡単で効果的な手術を選択すべきである。 硬化療法は禁止されている。
4.痔に合併した貧血：貧血の原因となる他の疾患の除外に注意し.硬化療法.手術療法などを積極的に行う。
5.免疫不全を合併した痔核：免疫不全（AIDS.骨髄抑制など）の存在は硬化療法や癒着輪結紮術の禁忌である。
6.血栓症：血栓症は.血栓症治療と癒着リング結紮術の禁忌である。
6.高齢者.高血圧性疾患.糖尿病患者の痔核：非外科的治療が主体であり.重篤な疾患のある人は関連疾患の治療を行い.安定した後に簡単な手術法を適宜用いる。