便秘は.さまざまな病因によって引き起こされる一般的な症状である。 便が乾燥し.排便困難や排便不完全感があり.下剤を使用しないと排便回数が著しく減少するなどの症状がみられる。
疫学：各国の便秘に関する調査データ.方法は様々である。 アメリカ人の便秘有病率は2％～28％.北京.天津.西安の60歳以上の高齢者調査では.60歳以上の高齢者の慢性便秘率は15％～20％と高い。 北京の18～70歳の成人を対象とした無作為層別・段階別調査では.慢性便秘の罹患率は6.07％で.女性は男性の4倍以上であり.精神医学的要因が高リスク要因の一つであることが示された。
便秘の有害性：食生活構造の変化や精神的.心理的.社会的要因の影響により.便秘は現代人のQOLに深刻な影響を与えており.大腸がん.肝性脳症.乳腺症.早期老人性痴呆症などの発生に重要な役割を担っている。 便秘と痔や裂肛などの肛門腸管疾患には密接な関係があるものもある。 したがって.便秘の早期予防と適切な治療は.便秘の深刻な影響と社会的負担を大幅に軽減する。 中国の現状に適した.簡便で効果的かつ運用可能な便秘診断・治療プロセスを開発し.限られた医療資源をより効率的に活用することは.社会全体の利益につながる。 以下では.便秘の原因.検査法.治療法について簡単に述べ.Rome IIの便秘診断基準と国際的な便秘診断・治療プロセスを検討し.広く構想・議論されている中国における慢性便秘の診断・治療プロセス案とその原則を提案する。
I.便秘の病因.検査方法の評価と診断・治療
健康な人の排便習慣は.1日1～2回.1回1～2日の排便がほとんどで.便の形は整形便か軟便（ブリストル式4型.5型など）がほとんどで.少数の健康な人の排便回数は1日3回.1回3日に達することもある。 糞便は半形成またはサラミ状の硬いものである（ブリストル型の6型と3型など）。 正常な排便には.腸内容物が正常な速度で分節を通過し.時間内に直腸に到達し.直腸肛門口を刺激して排便反射を誘発すること.および排便中に骨盤底筋群がその活動を協調させて排便を完了することが必要である。 上記のどれかがうまくいかないと.便秘を引き起こす可能性がある。 したがって.便秘の患者は.排便障害の原因.メカニズム.関連する病因因子や誘因を理解し.合理的な治療計画を立てる必要がある。
慢性便秘には機能的な原因と器質的な原因があります。 器質的な原因としては.消化器疾患.糖尿病.強皮症.神経疾患などの消化管が関与する全身疾患などが挙げられます。また.腫瘍.炎症などの腸管の器質的な病変や.腸管狭窄・閉塞などの原因により.以下のように多くの薬剤が便秘を引き起こす可能性があります。
1.直腸.肛門の病変：直腸脱.痔疾患.直腸前拡張.恥骨筋肥大.恥骨離開.骨盤底疾患など.
2.内分泌または代謝疾患：糖尿病性腸症.甲状腺機能低下症.副甲状腺障害など.
3.神経疾患：中枢性脳疾患.脳卒中.多発性硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など.
3.神経疾患：中枢性脳疾患.脳卒中.硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など。
3.神経疾患：中枢性脳疾患.脳卒中.多発性硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など.
4.腸管平滑筋や神経細胞病変.
5.大腸神経筋病変：偽性腸閉塞.先天性巨大結腸.巨大肛門など.
6.精神・心理疾患.
7.薬理学的要因：制酸アルミニウム.鉄.オピオイド.抗うつ薬.抗パーキンソン病薬.カルシウム拮抗薬.利尿薬.抗ヒスタミン薬など。
(2) 慢性便秘の検査方法と評価
慢性便秘の診断方法には.病歴.身体診察.関連する臨床検査.画像検査.特殊検査法などがあります。
病歴：便秘の症状や経過.消化器症状.合併症や病気.服用している薬など.詳細な病歴が重要な情報となることが多い。
注
(1)アラーム症状（血便.貧血.だるさ.発熱.黒色便.腹痛など）の有無.(2)便秘症状の特徴（便の回数.トイレに行きたくなるかどうか.困難か不快か.便の性状など）.(3)消化器症状の併発.(4)腸管解剖学的異常や全身疾患.薬剤性便秘などの原因疾患の既往歴.(5)精神・心理状態.社会的要因。
一般的な検査方法：
(1)肛門指紋検査は.しばしば糞便排出.肛門狭窄.痔疾患や直腸脱.直腸腫瘤や他の状態を理解するのに役立ちますが.また.肛門括約筋の機能的な状態を理解するために;
(2)血液ルーチン.便ルーチン.便潜血検査は.大腸.直腸.肛門器官の病理学を除外するための重要かつ簡単なルーチンです。
(3) 肛門や直腸の病変が疑われる場合.肛門鏡検査やS状結腸鏡検査.大腸内視鏡検査.バリウム浣腸検査で腸管を直接観察したり.画像データを示すことができます。
特殊な検査方法：慢性便秘の患者に対しては.以下の関連検査を適宜選択することができる。
1.消化管通過試験（GITT）：一般的に使用される不透過性のX線マーカーで.朝食時に20種類のマーカーを含む試験食と一緒に飲み込み.一定時間後（例えば.マーカーを摂取してから24時間後.48時間後.72時間後）に腹部フィルムを撮影し.排泄率を算出する。 通常.マーカー服用後48～72時間までにほとんどのマーカーが排泄される。 腹部フィルム上のマーカーの分布から.便秘が緩慢排泄型か出口閉塞型かを評価することができ.簡便で実施可能な方法である。
2.肛門マノメトリーARM：一般的に使用される灌流マノメトリー（食道マノメトリーと同じ）.それぞれ肛門括約筋安静圧.外肛門括約筋の収縮圧と強制排便時の弛緩圧.肛門抑制反射後の直腸ガス注入を検出するだけでなく.直腸の知覚機能やコンプライアンスの直腸壁などを決定する。 肛門括約筋や直腸のパワーや知覚機能障害の有無を評価するのに役立ちます。
3.結腸内圧モニタリング：センサーを結腸内に設置し.比較的生理的な条件下で結腸内圧の変化を24～48時間連続的にモニタリングする。 大腸機能低下の有無を判断するのに有用で.治療の参考にもなる。
4.風船排出試験（BET）：直腸内に風船を入れ.膨らませたり水を入れたりして.被験者に風船を排出させる。 排便障害の有無を調べるスクリーニング検査として用いられ.陽性の場合はさらに詳しい検査が必要となる。
5.排便造影（バリウム排便造影BD）：模擬便を直腸に注入し.肛門と直腸の機能的変化を放射線動態観察することで.直腸前方拡張.腸重積などの解剖学的異常の有無を把握することができます。
6.その他：骨盤底筋電図検査は.病変が筋原性であるかどうかを明らかにするのに役立ちます。 恥骨神経潜時測定は神経伝導異常の有無を示すことができる。 肛門超音波内視鏡検査は.肛門括約筋の異常の有無を調べることができる。
（C）慢性便秘の診断
慢性便秘の診断には.便秘の原因（誘因）.程度.便秘の種類を含める必要があります。 便秘に関係する範囲（大腸.肛門.上部消化管）.罹患組織（ミオパチーまたはニューロパチー）.局所構造異常の有無.便秘との因果関係を理解することができれば.慢性便秘の診断に非常に役立つ。 このことは.治療法の立案と予後の予測に非常に有用である。 慢性便秘の重症度と便秘のタイプは以下の通りである。
慢性便秘の重症度：便秘は軽度.中等度.重度に分類されます。 軽度の便秘とは.症状が軽く.生活に支障がなく.一般的な治療で改善可能で.薬物療法を必要としない.または薬物療法が少ない状態を指します。 重度の便秘とは.症状が持続し.患者が異常に苦痛を伴い.生活に深刻な影響を及ぼし.薬を止めることができないか.治療が効果的でない状態を指します。 中等度はこの2つの中間に位置する。 いわゆる難治性便秘は.出口閉塞性便秘.大腸虚弱.重症便秘型過敏性腸症候群（IBS）などに見られる重症便秘であることが多い。
慢性便秘のタイプ：緩徐通過型.出口閉塞型.混合型。IBSの便秘型は腹痛や腹部膨満感を伴うタイプの便秘で.以下の各タイプに特徴づけられることもある。
1.緩慢通過性便秘（STC）には次のような症状があります：
（1）排便回数がしばしば減少し.便意が少なく.便が硬いため排便が困難である。
（2）肛門検査で便がないか硬い便が触知され.外肛門括約筋の収縮や強制排便は正常である。 (3) 全消化管または結腸を通過する時間が長い。
(4) バルーン排出テストが正常で.肛門マノメトリー表示が正常であるなど.出口閉塞型便秘の証拠がない。
2.出口閉塞型便秘（OOC）には以下のような症状があります：
（1）排便に力が入る.不完全感や落下感がある.排便量が少ない.排便意欲がある.ない.
（2）肛門検査で直腸メモリ内に泥状の便が多く.強制排便時に括約筋が逆説的に収縮している.
（3）肛門検査で直腸内に便が多く.強制排便時に直腸内に便が多い。
(3)全消化管または結腸の通過時間は正常で.ほとんどのマーカーは直腸内に保持できる。
(4)肛門マノメトリーでは.強制排便時に外肛門括約筋が逆説的に収縮しているか.直腸壁の感覚閾値に異常がある。
3.混合性便秘：上記1と2の特徴がある。
上記3つの分類は機能性便秘に適していますが.慢性便秘の他の原因にも当てはまります。 例えば.糖尿病.強皮症合併便秘.薬剤性便秘などは.ほとんどが緩慢性便秘です。 過敏性腸症候群の便秘型は.排便回数が少なく.しばしば排便困難で.排便.排便後の腹痛や腹部膨満感があり.排便が遅くなるのが特徴で.緩伝性便秘に出口機能障害が合併していることもあり.関連する機能検査と組み合わせれば.その臨床型をさらに確認することができる。
1.一般的な治療：排便の生理学的教育を強化し.合理的な食習慣（食物繊維の含有量を増やす.水分摂取量を増やすなど）を確立し.良好な排便習慣を遵守し.同時に活動を増やす必要があります。
2.薬物療法：適切な下剤を使用する。 機能性便秘の治療におけるフォサマックスの使用に関するランダム化比較観察では.排便回数を増やし.便の性状を改善する良好な有効性が示されている。 緩徐便秘に対しては.シサプリドやモサプリドなどのプロ運動促進薬を追加することもできる。 慢性便秘の患者には.刺激性下剤の長期使用や乱用は避けるべきであることに注意すべきである。 さまざまな独自の漢方薬には緩下作用があるが.慢性便秘の長期治療のために独自の漢方薬を服用する場合は.その中の成分や副作用に注意する必要がある。 糞便インパクションのある患者には.清潔浣腸や刺激性下剤の短期使用を組み合わせてインパクションを解除することができる。 いったん解除したら.増量剤や浸透圧剤を使用して腸の動きを妨げないようにする。 カプセルやグリセリン坐薬には.便を軟らかくして排便を促す効果がある。
3.心理療法とバイオフィードバック：中等度または重度の便秘患者は.不安やうつ病などの心理的要因や障害を抱えていることが多く.患者が緊張を取り除くことができるように認知療法で治療する必要があります。 バイオフィードバック療法は機能性出口閉塞型の便秘に適している。
4.外科的治療：厳密な非外科的治療を行っても効果が少なく.様々な特殊検査で明らかな病理解剖学的異常と決定的な機能異常がある場合は.外科的治療を考慮します。 手術の適応としては.続発性巨大結腸.部分的な結腸冗長.結腸不全.重度の直腸前方拡張.直腸内挿管.直腸粘膜内脱出などがある。 しかし.重篤な精神障害の有無.結腸以外の消化管異常の有無.術前の効果予測の必要性などには注意を払う必要がある。
III.慢性便秘の国際的診断基準と診断・治療プロセス
1999年9月.国際ローマII共同委員会はローマIを基礎としてローマIIにおける機能性消化管障害の一連の診断基準を策定した（Gut 1999, 45:Suppl II）。 便秘に対する理解は各国で同じではないが.各国の実情を考慮し.現在もRome IIの診断基準が各国の便秘の診断・治療の基準として用いられている。
（Ⅰ）便秘のRome II診断基準：
慢性便秘：慢性便秘のRome II診断基準は.過去12ヶ月の間に少なくとも12週間連続して.または断続的に.以下の症状のうち2つ以上を有することである：
（1）時間の1/4以上が排便のために緊張している。 /4分の1以上の頻度で急激な便塊または硬い便塊がある.（3）4分の1以上の頻度で排便が不完全である.（4）4分の1以上の頻度で排便時に肛門閉塞感または肛門閉塞感がある.（5）4分の1以上の頻度で排便補助のための操作が必要である.（6）4分の1以上の頻度で排便が週に3回未満である。 緩い便はなく.IBSの診断基準は満たされなかった。
機能性便秘：Rome IIの診断基準によると.機能性便秘は上記の診断基準を満たすだけでなく.薬理学的要因だけでなく.腸管や全身性の器官による便秘も除外する必要がある。
骨盤底筋障害：骨盤底筋障害のRome II診断基準とは.上記の機能性便秘のRome II診断基準に加えて.以下の点を満たす必要があることを意味します：
(1) 反復排便時に不適切な骨盤底筋の存在を示す肛門マノメトリー.筋電図.またはX線検査の証拠があること。
便秘優位の過敏性腸症候群（IBS）：過敏性腸症候群は.X線バリウム注腸検査や大腸内視鏡検査で病変を認めず.全身性疾患を伴わない.腸の習慣の変化や排便異常を伴う腹部不快感や腹痛を特徴とする機能性腸疾患である。 全身性疾患の証拠はない。 便秘型IBSは.まずIBSの基準の基本的なポイントを満たす状態.すなわち.過去12ヶ月以内に少なくとも12週間（連続でなくてもよい）腹痛または腹部不快感の症状があり.次の3つのうち2つを伴う状態と定義される：
(1).排便後に上記症状が消失する.(2).排便回数の変化を伴う上記症状の出現.または
(3).便の性状の変化を伴う。
(1)便の回数が3回/週未満.(2)便の性状が塊状または硬い.(3)排便時に力む.排便が不完全な感じがある.の3項目のうち少なくとも1項目があり.同時に
(1)便の回数が3回/日以上.(2)便が乏しい.(3)排便の切迫感がある.の3項目のうち少なくとも2項目を満たすか.同時に
(1)1日3回以上の便が出る.(2)便がゆるい.
(3)排便の切迫感がある。
（2）米国における慢性便秘の診断・治療プロセスの要点：
米国における慢性便秘の診断・治療プロセスの要点は.病歴・身体所見に関連する検査項目を組み合わせ.最初に実験的治療を提案し.難治性の便秘患者には.便秘のタイプに応じてバリウム排便検査と関連するパワー機能検査を行い.対応する治療を行う。 そして.便秘のタイプによって.診断ステップと適切な治療ステップを提案するプロセスに分けた。
Ⅳ.便秘の経過とその原理
便秘には程度.タイプ.病因・原因因子があるため.便秘患者を階層的にトリアージする必要があり.それが患者の積極的かつ効果的な診断・治療につながり.妥当な費用対効果を生む。
臨床上.便秘患者の層別化（アラームの有無）とトリアージ（程度）を効果的に行うためには.便秘の原因と誘因.便秘のタイプ.便秘の程度を評価する必要がある。 ほとんどの患者に対しては.詳細な病歴聴取と身体診察により.便秘の病因とタイプを把握し.経験的な治療を行うことができる。アラーム徴候や器質的疾患が疑われる便秘に対しては.さらに検査を行い.器質的疾患.特に大腸腫瘍の有無を除外または確認する必要がある。器質的疾患が確認された便秘患者に対しては.病因の治療に加え.便秘の特徴に応じて便秘のタイプを判断し.それに応じた治療を行う必要がある。器質的疾患が確立された便秘患者に対しては.便秘の特徴に応じて便秘のタイプを判断し.それに応じた治療を行う必要がある。 経験的に治療された症例や検査で器質性便秘と確定されなかった症例では.さらに検査を行うことで便秘の種類を決定し.それに応じた治療を行う。少数の難治性便秘患者に対しては.治療の手段を決定するために.最初に便秘の種類に関連した検査.あるいはさらに詳細な検査を行う。
(2) 診断と治療の原則
中国における便秘の診断と治療の原則は以下の通りである：
1.詳細な病歴と身体検査は.便秘のプロセスを選択するための重要な基礎である。
1.詳細な病歴と身体診察は.便秘のプロセスを選択する重要な基礎です。ほとんどの便秘患者には.便秘のタイプを決定し.経験的な治療効果に基づく臨床的推論を検証するために.できるだけ非侵襲的な方法が使用されます。
2.便秘のタイプは.治療法を選択するための重要な基準である。 経験的治療であれ.精密検査後の治療であれ.便秘のタイプが異なれば.それに応じた治療が必要であることが強調される。
4.様々な検査を受ける患者の割合：ほとんどの便秘症では経験的治療が主であるが.難治性の便秘症ではさらに検査を行うべきであり.少数派の患者.特に外科的介入を必要とする患者ではより詳細な検査が必要である。
5.その過程で.いくつかのルートが絡み合っていることがある。
（C）.経験的な治療の基礎
慢性便秘は.一般的に次のカテゴリに表示されます：
1.便の意志が少なく.便の回数も少ない：この種の便秘は.便秘の遅い通路型と出口閉塞型に見ることができます。 前者は.便の通過が遅いため.便の回数や便意は少ないが.時間の間隔はまだ便意が現れることがあり.便は乾いて硬いことが多く.排便の力が便の排出を助ける。 後者の場合.感覚閾値が上昇していることが多く.排便衝動が誘発されにくいため.排便回数が少なく.便は必ずしも乾いて硬くなっていない。 このような患者には.増量剤や浸透圧剤を用いて便の含水量を増やし.軟らかさと量を増やし.大腸蠕動を刺激し.直腸粘膜の刺激も強めることが試みられる。 同時に.定期的な排便を行う必要がある。
2.排便困難.努力：便排出の顕著な症状が異常に困難であり.また.2つのケースで見られる.出口閉塞便秘に.より一般的です。 排便時に外肛門括約筋が相反する収縮を示すため.排便が困難である。 このタイプの排便は必ずしも回数が少ないわけではないが.時間と労力がかかる。 腹筋の弱い収縮を伴うと.排便困難はさらに悪化する。 二つ目の場合は.通過速度が遅いため.便に水分が吸収されすぎて便が乾燥し.特に長時間排便されないと.乾燥して硬くなった便の排出が異常に困難になり.糞便インパクションを起こすことがある。 このタイプの便秘には.便を軟らかくして排出しやすくするために.増量剤や浸透圧剤を用い.時には浣腸を併用することもある。 軟便化してもなお便が出にくい場合は.出口閉塞性便秘の可能性がある。 このタイプの患者には排便方法を指導し.必要に応じてバイオフィードバック療法を行う必要がある。
3.排便：しばしば肛門閉塞.排便がある。 便意は頻繁にあるが.排便の回数がかなり多く.努力は役に立たなくても.スムーズな排便は難しい。 落下.不快感などの肛門刺激症状を伴うこともある。 このような患者は.感覚閾値の低下.直腸感覚過敏.あるいは直腸内結節や内痔核などの直腸内解離を伴うことが多い。 直腸知覚閾値が上昇した患者も同様の症状を呈するが.これは肛門の局所的な解剖学的変化と関連している可能性がある。 このような患者の治療には.感覚閾値の改善.排便回数の減少.局所治療の痔核性便秘などの肛門局所病変の治療が必要である。
4.腹痛や腹部不快感を伴う便秘：IBS便秘に多く.排便後に緩和されることが多い。
上記のような便秘は機能性便秘だけでなく.IBS便秘（上記のような症状が現れることもある）でも見られます。 一方.糖尿病や薬剤性便秘などの器質的疾患による慢性便秘では.上記のような症状が現れることがあります。 これらは注意して分析する必要がある。 また.上記の病態が組み合わさっていることも多い。
糖尿病.内分泌疾患.結合組織疾患.神経疾患などの腸管器質的疾患の有無を判断するために.画像検査や内視鏡検査と病理学的検査を組み合わせ.適切な生化学的検査や免疫学的検査を行うべきである。
1.消化管通過性検査：当該薬剤を中止してから少なくとも48時間後（正常の場合はほとんどのマーカーがすでに直腸に到達しているか.あるいはすでに排出されている）に20個の不透明X線マーカーを撮影した後.腹部フィルムを撮影することが推奨されており.48時間後を選んでフィルムを撮影する目的は.この時点でのマーカーの分布を観察するためである。例えば.ほとんどのマーカーがすでにS状結腸と直腸の領域に集中しているか.あるいはまだその領域に到達していない場合.正常または遅延していることが示唆される。 72時間後に別のフィルムを撮影した場合.マーカーのほとんどがまだS状結腸や直腸に到達していないか.S状結腸や直腸に残っていれば.それぞれ通過遅延性便秘または出口閉塞性便秘が支持される。 消化管通過性検査は拡張可能な簡便な方法である。 5〜6日間に1回のフィルム検査に拡張すれば精度は上がるかもしれないが.ほとんどの患者はそれを守ることが困難であり.下剤を自己投与するため.実現性は低い。
2.肛門マノメトリー：便秘の原因となる局所的な肛門機序の有無に関する情報を得ることができる。例えば.強制排便時の外肛門括約筋の逆説的収縮は出口閉塞を伴う便秘を示唆し.直腸バルーンにガスを注入した後.肛門抑制反射がなければヒルシュスプルング病を示唆する。
3.肛門触診：肛門触診は直腸癌の有無を確認するための重要な方法であるだけでなく.出口閉塞の有無にかかわらず便秘の有無を判断するための一般的で簡便な方法であることを強調する。
(E).難治性便秘の専門的な検査について：例えば.様々な治療が無効である重度の遅い通過便秘は.多くの場合.そのような特殊な伝播圧力波（特殊な伝播圧力波.SPPW）の欠如24時間結腸圧モニタリングとして.結腸が弱いことを示唆している.外科的治療の必要性を示唆している。 排便造影検査は.肛門の解剖学的および機能的変化を動的に見ることができる。 超音波内視鏡検査と組み合わせた肛門マノメトリーでは.肛門括約筋の機械的欠損と解剖学的弱点の両方が示される。 陸軍は肛門手術のための重要な手がかりを与えてくれる。 少数の秘密は.病変が筋原性か神経原性かを区別する必要があり.神経周囲潜時や筋電図検査を必要とすることである。 不安や抑うつが強い患者では.関連する検査を行う必要がある。