ここでは.スモッグとは何かということを.できるだけわかりやすく一般的な言葉でお伝えしたいと思います。 病因：スモッグの正確な原因はまだ解明されていない。 一部の動脈硬化やレプトスピラ症による頭蓋内血管障害など.原因がわかっているものも.血管造影で血管が煙のように変化することがあります。 病変の本質：スモッグは原因不明の脳血管の慢性進行性閉塞性疾患である。 さまざまな機能を担う脳の神経細胞は地中の作物.神経膠組織は土.血管は灌漑用水路のようなものです。 通常であれば.脳への灌漑は十分に行われ.作物は青々と育つ。 灌漑用水路が次第にふさがれると.「干ばつ」となり.作物は脱水症状を起こして次第に枯れて黄色くなり（虚血）.ひどい場合には枯れてしまう（梗塞）.これがスモッグによる脳虚血・梗塞の過程である。しかし.私たちの脳は非常に「賢い」ので.主経路がふさがれると.自動的に小さな「副経路」を開いて.下流の「渇水」をできるだけ緩和します。この副経路が.血管造影で見ることのできるものなのです これが.血管造影で見る「煙のような血管」です。 しかし.この煙のような血管は元々なく.壁が非常に薄いため破裂や出血を起こしやすく.脳内に「洪水」を起こし.作物を溺れさせ.神経機能に影響を及ぼすことがあるのです。 つまり.スモッグは脳虚血（干ばつ）と脳出血（洪水）の両方を引き起こす可能性があるのです。 手術の仕組み：大脳の外にある血管を脳につなげる手術です。 ブリッジとは.頭蓋骨の外側にある表在性側頭動脈から.頭蓋骨の内側にある皮質血管に直接接続するものである。 それは.黄河流域の干ばつを解消するために.長江から黄河に水を流すようなものです。 ブリッジングにより.脳への血液供給が直接的に改善されます。 間接手術は.皮質外の血液供給に富む筋肉や髄膜組織を大脳皮質の表面に貼り付け.そこから脳が自動的に血管を引き出して皮質血管と自然吻合させるものである。 この作業には通常4ヶ月から6ヶ月程度かかります。 脳への血液供給が改善されれば.スモーキー血管の必要性が徐々に低下するため.間接的に脳出血の確率が低下することになるのです。 枯れてしまった作物も.灌漑を改善することで大抵は復活させることができます。 すでに枯れてしまった作物は.たとえ灌漑が復旧しても.どうにもなりません。 しかし.灌漑を改善することで.他の作物が再び枯れるリスクを減らすことができます。 燻蒸病は脳の両半球に血液が供給されることが多く.両側の手術が望ましいとされています。 私たちの手術アプローチ：2011年の日本のくすぶり病ガイドラインでは.成人では直接バイパス術.または直接バイパス術を含む複数の術式の組み合わせ.小児では直接・間接の両方の術式が推奨されています。 成人患者や高齢の小児では.表在性側頭-中大脳動脈直接バイパスと脳硬膜-筋血管融合術（STA-MCAバイパス＋EDMS（2007年11月に私たちが初めて命名.関連文献参照））を併用していますが.パッチの面積は植えた土地の面積に似ているので比較的大きくしています。 より良い収穫を得るためには.より広い面積を植える必要があります。 中膜動脈と深部側頭動脈網が無傷であること.大脳皮質が損傷していないことを確認します。 この方法の利点は.外頸動脈の3つの血管分枝（表在性側頭動脈.深部側頭動脈.中膜動脈）を最大限に利用できることです。 昨今.一部の患者会では「数打ちゃ当たる」という言葉があり.あたかも数が多ければ多いほど良い結果が得られるかのようですが.実は数が多いほど.本来の中髄膜動脈や深部側頭動脈の血管網へのダメージが大きいのです。 繰り返しになるが.多ければ良いというものではなく.ドナーとレシピエントの動脈径の差が大きすぎる.あるいはレシピエントの動脈が細すぎる.あるいは薄いなど.自らの判断でダイレクトバイパスを断念せざるを得ない特殊な状況（5％未満）さえ存在するのだ。 これらの状況を判断するには.顕微鏡での慎重な検査と術者の経験が必要であり.あまり消極的になることでリスクを高めてしまうこともあります。 まとめると.患者さんごとの具体的な処置は.実際に術中に何が見えるかによって柔軟に対応することになり.DSAやMRIだけでは術前に判断することは難しいということです。 10歳以下の小児では.大人に近い大きさのものは成人手術.小さいものは脳硬膜・筋血管融合術を行うなど.大きさや血管の状態を見て柔軟に判断しています。 追跡調査の結果.小児の代償能が成人のそれを大きく上回ることに依拠して.直接バイパスを行わなくても表在側頭動脈が骨フラップの隙間から皮質動脈と自然吻合を形成することができ.この処置により小児の手術時間が大幅に短縮し安全性が向上し.実際の結果は直接吻合を加えた場合と大きな差がないことが判明した。 くすぶり病に対する手術のタイミングは非常に選択的で.病状が安定した時に手術することで最良の結果が得られる。 米国では.ハーバード大学小児病院などで.くすぶり病の子どもが緊急扱いになることがあることが分かっています。 家族の中には（特に小さな子供を持つ若い親）.医師のアドバイスを合理的に聞かず.感情が理性を上回り.予期せぬ奇跡を期待して.これ以上遅らせられないほど病状が悪化するまで手術を先延ばしにする人もいる。