1.子宮内膜症はどのように発生するのですか？
子宮内膜症は.女性に多く見られる婦人科疾患であり.その病態については現代医学の研究により様々な説が唱えられているが.その中でも子宮内膜移植説が一般的に受け入れられている。 また.子宮内膜症の発生には.体の免疫機能.遺伝的要因.環境要因も関係しています。
(1）着床説（逆流説）：1920年代にサンプソンが提唱した説で.月経時に排出された子宮内膜片が月経血とともに卵管から腹腔内に入り.卵巣や隣接する骨盤腹膜に植え付けられるという主旨の説である。 現在.女性の8割に月経逆流があることが分かっていますが.実際の発生率はまだ少数派であり.骨盤腔や腹膜腔に植え付けられた子宮内膜が増殖するには.一定の条件.すなわち植え付けられた子宮内膜を骨盤腔や腹膜腔から排除する局所免疫系が必要だということが分かっています。 子宮内膜を種にたとえるなら.骨盤と腹部の漿膜は土であり.どちらも種が発芽して根を張り.花を咲かせるのに適した場所である。 帝王切開による子宮内膜症や腹部切開・会陰切開による子宮内膜症も.子宮内膜の着床によるものです。
(2）リンパ・静脈播種説：子宮内膜は骨盤内の静脈やリンパ系に入り込むことがあり.骨盤から離れた臓器（鼻腔.結膜）に生じた子宮内膜症はリンパ・静脈播種の結果である可能性がある。 臨床的には.月経時に鼻出血や結膜出血が見られる女性もいます。”倒立月経 “とも呼ばれる現象です。
(3）上皮化生説：卵巣腹膜や骨盤腹膜は体腔内の上皮に由来し.月経血やホルモン.慢性炎症などの刺激が繰り返されると子宮内膜に転移し.子宮内膜症を形成することがあります。
2.なぜ.子宮内膜症が増加しているのですか？
子宮内膜症の発症率は増加傾向にあり.妊娠可能な年齢の女性の10%.不妊症患者の30%.月経困難症患者の50%に発症すると言われています。 ピークは25-45歳です。 なぜ？ 私たちは.初潮前の女性や閉経後の女性は子宮内膜症をほとんど発症しないこと.妊娠や授乳が子宮内膜症の発生を抑制すること.避妊薬の使用が子宮内膜症の発生を抑制することに着目してきました。 これらの現象は.子宮内膜症の発生が.現代女性の生殖様式の変化と関係している可能性を物語っている。
(1) 月経状態の変化：初潮が早く閉経が遅い傾向：女性のライフサイクルの中で月経の回数が増える.つまり経血の逆流が多くなり.子宮内膜症のリスクが高まるという現象が懸念されています。
(2)生殖パターンの変化：現代女性は一般に晩婚で子供の数が少なく.そのほとんどが一人しか子供を持たない。 満期妊娠の回数と母乳育児の期間は.子宮内膜症の発症率と逆相関しています。 つまり.出産回数が増え.子宮内膜症の発症率が低下し.母乳育児期間が短くなる。
(3) 避妊法の変化：現代女性の避妊法の選択は変化しており.ピルの使用は減り.IUDが増え.卵管結紮は減少している。 性ホルモンへの曝露を減らすため.現代女性はピルを使うことが少なくなり.代わりにIUDを選択することがほとんどです。 避妊用ピルの使用は子宮内膜症の発症を防ぐアンダーファクターであり.IUDは逆に子宮内膜症のハイリスクファクターとなる。
(4) エストロゲンの使用：現代女性は閉経を遅らせるため.あるいは「若く見える」ためにエストロゲンの補充を増やしており.エストロゲンは子宮内膜症の一因と考えられています。
(5)その他の要因：環境汚染は骨盤・腹部環境を変化させ.局所免疫に影響を及ぼすことがある。 また.現代女性では骨盤内炎症性疾患の発症率が増加しており.骨盤内炎症性疾患は子宮内膜症のリスクを高めると言われています。
3.なぜ.子宮内膜症は予測不能なのか？
子宮内膜症の臨床病理は非常に多様です。 なぜ.子宮内膜症の患者さんには強い月経痛がある一方で.そうでない人もいるのでしょうか？ なぜ.不妊症の患者さんと受胎可能な患者さんがいるのですか？ これらはすべて.子宮内膜の着床部位の違いに関連しており.異なる病態や臨床症状を呈することがあります。
卵巣の子宮内膜症
臨床的には卵巣子宮内膜症が最も多く.80％の患者さんが片方の卵巣に病変を有し.50％の患者さんが両側の卵巣に同時に病変を有するとされています。 初期には.卵巣の表面や皮質に紫褐色の斑点や小胞が見られます。 病変が進行すると.卵巣内の異所性子宮内膜が出血を繰り返し.単一または複数の嚢胞を形成し.その中に黒褐色の粘液状の古い血液が含まれ.チョコレート液に似ているので.卵巣チョコレート嚢胞と呼ばれるようになりました。
卵巣チョコレート嚢胞の特徴
(1)月経が来るたびに一度だけ嚢胞内で同期出血があり.時間の経過とともに徐々に嚢胞内の圧力が上昇し.ある程度まで達すると嚢胞の壁に小さな亀裂が生じ.少量の血液が漏出するようになります。 そのため.腹壁の炎症反応と組織の線維性閉鎖が起こり.卵巣が周囲の組織に癒着して活動できなくなります。 この症状は.骨盤内炎症性疾患と間違えて治療されることが多いようです。 この現象は.チョコレート嚢胞の不完全破裂と呼ばれています。 患者さんの既往歴としては.一過性の下腹部の痛み（主に激しい運動時や性交時）.緊急受診.抗生物質による緩和.医師の診察を受けずに自力で緩和したこと.などが考えられます。 重度の破裂を起こすと急性腹症を引き起こし.緊急手術が必要になることも少なくありません。
(2)一度破裂したチョコレート嚢胞は少し縮小し.経過観察で患者さんがチョコレート嚢胞が縮小したと喜ぶことがありますが.実は病理学的には縮小ではなく.増加していることが多いのです。 嚢胞は時間の経過とともにゆっくりと大きくなります。 自然破裂があるため.臨床では10cm以上の大きな嚢胞はほとんど見られず.多くは5cm前後です。 これを自己限定性嚢胞といいます。
(3)チョコレート嚢胞の多くは.出血の繰り返しや癒着により.骨盤底に固定または半固定される。
(4) また.超音波検査では.チョコレート嚢胞の壁が不均一に厚く.嚢胞内で分離し.嚢胞から反射する光が小さな点であることがわかります。
(5) 両側の卵巣が侵された場合.2つの嚢胞が骨盤の中央に向かって集まり.”kissing pair “を形成します。
骨盤内腹膜内膜症。
また.子宮仙靱帯.直腸子宮窩.子宮後壁下部も子宮内膜症の着床部位としてよく知られている。 病巣には紫褐色の出血斑や粒状の散在性結節が散在しています。 子宮後壁と直腸前壁が接するように病変が進行するため.性交痛（深部圧痛）.排便痛.月経時の排便回数増加（「内心切迫」とも呼ばれる現象）などが起こります。 重症の場合.異所性子宮内膜が直腸腟中隔に深く入り込み.治療が困難になります。
(3) その他の子宮内膜症発症部位：子宮頸部.腟内.卵管.膀胱などに限局した着床が見られることがあります。 例えば.膀胱埋没は周期的な血尿を引き起こすことがある。
4.子宮内膜症は.なぜ月経異常や月経困難症.不妊症の原因になるのですか？
子宮内膜症の主な臨床症状として.月経障害.月経困難症.不妊症が挙げられます。
(1）月経困難症：月経困難症は.子宮内膜症の最も典型的な症状です。 医学用語では.二次性月経困難症の進行性増大といいます。 痛みもなく始まり.時間の経過とともに徐々に月経困難症が進行していきます。 月経前.月経中.月経後に発生することがあります。 初期は我慢できる程度.数ヶ月から数年後に一部の月経困難症が悪化し鎮痛剤が必要になる.重症になると我慢できなくなり鎮痛剤が増量されたり.効かなくなる.といった具合です。 痛みは.内出血に対する局所の炎症反応によって引き起こされる。 子宮内膜症の病巣からプロスタグランジンの分泌が増加すると.子宮筋の収縮が起こり.必然的に月経困難症が顕著になるのです。 月経が終わると.出血が止まり.痛みも和らぎます。 月経困難症は.病変の重症度だけでなく.子宮内膜症の着床部位にも関係します。
(2) 月経異常：月経過多や月経周期の乱れなどとして現れる。 月経異常の多くは.子宮内膜症が卵巣機能に及ぼす影響に関連しています。 子宮内膜症の患者さんでは.排卵異常などの卵巣機能不全が起こることがあります。
(3）不妊症：子宮内膜症の患者さんは.不妊症であることが多い。 不妊症患者の40-50%は不妊症である。 原因：子宮内膜症は卵管周囲の癒着を引き起こし.卵子採取に影響を及ぼしたり.卵巣病変が排卵に影響を及ぼすことがよくあります。
(4) 性交痛：直腸窩や膣直腸区画の子宮内膜症は.性交痛（深部圧痛）.月経時の回数増加や排便痛（裏打ち）などを引き起こします。
(5) その他：膀胱刺激徴候：膀胱に内膜症がある方は.周期的な頻尿.排尿痛.血尿を呈します。 腹壁や臍の瘢痕の子宮内膜症は.周期的な局所の腫瘤と疼痛を呈する。
5.子宮内膜症はどのような検査をすればよいのでしょうか？
子宮内膜症の診断には.臨床症状に加えて.いくつかの検査が必要です。
(1) 婦人科検診。
子宮：子宮は肥大し.後方に位置し.動きが制限され.後壁に結節が触知されることがあります。 内在性子宮内膜症（腺筋症）の可能性を示唆
骨盤底：仙骨靭帯.子宮直腸窩.子宮頸部後壁に緑豆大の小さな硬結があり.触診で著明な痛みを感じることが多い。 悪性腫瘍と間違われやすい。
卵巣：嚢胞は周囲に癒着・固定されていることが多く.付属器炎症性腫瘤と誤診されやすい。
(2) 超音波検査：超音波検査は現在.子宮内膜症の診断補助に有効な方法であり.主に卵巣チョコレート嚢胞や子宮腺筋症の画像化に用いられている。
境界が明瞭または不明瞭な嚢胞性腫瘤。
嚢胞内には粒状の細かいエコーが見られます。 古い血栓の濃縮や機械化により.混合塊のような形で密度の高い粗い光のドット像が見られることがあります。
腫瘤は子宮後面に位置することが多く.嚢胞性子宮癒着が認められます。
(3）腹腔鏡検査：腹腔鏡検査は.現在.子宮内膜症の診断の新しい標準となっています。 腹腔鏡検査により.骨盤を直接可視化し.異所性病変を見たときに明確に診断でき.臨床病期分類を行って治療方針を決定することが可能です。
(4) 血液腫瘍関連指標検査：CA125.CA199.子宮内膜症の活動性と悪性化の高危険因子を示唆する上昇.概ね200IU/Lを超えないこと。
6.子宮内膜症ががんになることはありますか？
ごくまれに病変が発生することがあり.悪性腫瘍の発生率は3％である。 子宮内膜症の生物学的挙動は.浸潤性増殖.着床・転移.手術後の再発など.悪性腫瘍と非常によく似ていますが.子宮内膜症は良性疾患です。 例えるなら.子宮内膜症は.お行儀はいいけれど.時々いたずらをする.とてもやんちゃな子どものようなものです。 また.婦人科検診.超音波検査.腫瘍関連指標の血液検査などでは.悪性腫瘍との鑑別が困難な場合があります。