第二世代の手術手技 1．術後の皮膚の膨らみ その後の経過観察で.徐々に一部の患者さんから.術後元々凹んでいた部分に皮膚の膨らみができやすくなり.膨らみのように見えるとの指摘を受けました。診察の結果.これは余分な皮膚の蓄積によるもので.その理由は.皮膚の深層側の筋肉を縫合して再建すると.横方向の空間が減少し.長い間.元の空間に適応していた横方向の皮膚の量が過剰に見えるためで.皮下血腫が同時に発生するとこの現象の形成は理解できなくはない。この問題は.皮膚を部分的に切除すれば自然に解決するが.皮膚をそのまま追求すれば.この問題は理論的には避けられないが.程度が違う。良いことに.人間の皮膚自体には「使い回し」の機能があり.この余分な皮膚は一般に長続きせず.1年程度で目立たない程度に吸収されます。その後の症例では.筋肉の調整角度を改善し.デッドスペースをなくすためのブレーキングに注力した結果.膨らみはかなり軽減されましたが.術前の鼻の変形が大きい場合はやはり避けられず.そのまま吸収されるのを待つこともあります。術後の上唇の傷が一生残ることに比べれば.この短期間の待機は価値があると考えます。
2.術後の患側上唇の肥大術 術後の患側上唇が健側と比較して肥大する問題は.内反小文字術だけに存在するわけではありません。過去に他の多数の口唇手術後に同様の奇妙な結果を観察したが.ただこの問題は.口唇の閉塞変形が軽度で.術後のわずかな肥大が知覚的に不自然なのに対し.変形が重いために術後に患者や医師の注意を引くことがなかっただけであった。すなわち.肥大の問題は.切断が外反か内反かに関係なく起こりうるもので.日常的な術後の口唇裂変形の多数で確認されており.一般的な二次変形の主症状の一つと考えられているのである。
当初は術後の腫れによるものと考えられていましたが.実際のところ.その腫れが引くのを長い間受動的に待っていても意味がないことが多く.外切開の使用後10年間唇裂を観察し.10年たっても腫れている症例を経験したことがあります。そのため.大学院生を組織して研究のために大量の組織切開を行い.内壁の脱出と合わせてリンパの流れが悪くなっていることを観察したのです。肥大の原因を明らかにした上で.赤唇手術の技術的手順を再度調整し.新しい技術仕様で上唇肥大の問題は約80％減少しました。それでも肥大が起こる少数のケースでは.元の手術が内部か外部かに関係なく.個人的には長い間待たずに学齢前に赤唇調整を行い.子供の心理的発達のためにより自然な笑顔を与えることを提唱しています。
上唇増大と赤唇肥大の問題の多くを避けるために改善した技術を行い.私はこれを内切開法の第二世代と呼んでいます。 第3世代の手術法 この術式は.過去3年間.首都医療開発基金の支援を受けて私自身が行った.唇と鼻の内部の生体力学的構成と応力分布に関する研究に端を発しており.現在いくつかある唇裂に関する研究基金プロジェクトの一つでもあります。この研究では.唇と鼻の微小解剖学的研究と組織学的観察を通じて.唇の2対の半十字構造と緊張帯の構成に関する理論を提案し.唇の筋線維の軸方向投影とその微細構造形成における意義を再定義しました。この新しい理論に導かれ.小さな切開で上唇の内部筋構造をより細かく修復し.筋繊維の方向性の再構築まで達成しました。新しい理論に導かれた新しい手術は.これまでにないレベルの修復を実現したのです。予備的な臨床観察によると.内切開による小切開による筋再建は.外切開の要求する唇紋と赤唇の形をすべて復元するだけでなく.長持ちするリアルな人中隆起と人中凹み.さらに唇珠の輪郭まで作り上げることができました。この結果に患者さんの家族が喜んだだけでなく.唇裂治療分野の多くの国際的な同僚たちも.この驚くべき結果を見て驚きました。もはや「口唇裂でなくても口唇裂」ではなく.「口唇裂であっても口唇裂」という.従来のエピソードとは真逆の結果だからです。
私たちは.微細な構造再建を追求したこの内法を.第3世代の内法と呼んでいます。
しかし.今回の臨床観察の結果は励みになりますが.全く新しい理論で実用的にはまだ多くの精錬が必要だということも忘れてはならないことです。
結論として.1.口唇閉鎖症に対する内視鏡手術の有用性.2.口唇閉鎖症の子供たちの明るい未来のために.私たちはそれを追求し.より多くの仕事をするよう努力すること.それは功労者であり私たち医師の多大な努力に値すると思う。口唇閉鎖裂の内切開術は.技術的には口唇や鼻の変形を含め.従来の内切開術の指標をすべて達成することができます。
2.皮膚自体に明らかな色素沈着がある場合は.内切開ではなく.直接外切開を検討することができます。なぜなら.内切開ではケロイド跡と変わらない色素性凹みが残り.手間がかかり難易度が上がるからです。
3.唇や鼻の変形が重い場合は.外切開をお勧めします。内切開では唇や鼻の変形を修正できないからではなく.内切開では明らかな皮膚の隆起が起こり.薄くなるのに時間がかかるからです。
4.現在の第3世代の内切開の効果は.細かい構造の面では外切開を大きく上回っていますが.内切開の本質はやはり外切開で行うべきことをより小さな皮膚切開で完結させることなのです。一方.内切開で満足のいく結果が得られなかった場合.外切開で改善することができます。一方.外切開を先に行うと.傷跡が残らないということはあり得ず.傷跡は一生その子と一緒にいることになるのです。
5.外切りにせよ内切りにせよ.鼻の変形を矯正する主な目的は.筋肉の生体力学的構造を正常に戻し.鼻の変形がさらに進行する傾向を修正することであり.多くの患者や一部の医師が想像するように鼻を一挙に修復することではないのである。鼻根部の形状は.筋肉の再建により直接修復することができますが.鼻翼の崩壊や横鼻孔の変形の矯正は.鼻軟骨の過度の障害による鼻の発達障害を避けるために.まだ延期する必要があります。
現在では.鼻の発達が完了する12歳前後が良い時期だと認識されています。
この方法は.鼻軟骨への過度の干渉を避け.筋肉の生体力学的な構造を修復することにより.より正常な鼻の発達を促すものです。それでも.安全性を考慮し.鼻の手術は6歳頃.つまり就学前までに行うべきだという妥協案を提唱しています。医師は怪我に優しく.患者の安全と健康が第一であることを忘れてはならず.患者を不必要な医療リスクにさらしてはならないのです。