組織学的分類および腫瘍マーカー 世界保健機関（WHO）の分類によると.生殖細胞腫瘍は以下の7つに分類される：無性細胞腫.卵黄嚢腫瘍.胚性がん.多形腫瘍.絨毛がん.奇形腫および性腺芽細胞腫。 胚細胞腫瘍の3つに分類される。 成熟奇形腫は最も一般的な組織亜型であり.腫瘍内に内側.中間および外側の生殖細胞層からの高分化組織が認められ.良性腫瘍である。 未熟奇形腫も3つの胚芽層に由来するが.未熟な組織および原始神経上皮がみられることがあり.組織の分化の程度により悪性度0～3に分類される。 未熟奇形腫は.幼児では生殖腺の外側.思春期の女子では卵巣の近くに発生する傾向があるが.組織学的悪性度は小児の年齢とは無関係である [5,6] 。 臨床管理では.未熟奇形腫は通常.悪性生殖細胞腫瘍に分類される。 悪性生殖細胞腫瘍の大部分は生殖細胞由来であるが.まれに体細胞由来の悪性組織の存在が報告されている。 新生児期のGCTの大部分は.仙尾部.後腹膜部.縦隔部.頸部などの正中線部位に発生する奇形腫（成熟奇形腫および未熟奇形腫）であり.Isaacsは.新生児期のGCTの発症順序は奇形腫.卵黄嚢腫瘍.絨毛がん.胚芽腫であり.約5.8％の小児が卵黄嚢腫瘍成分を含むと報告している [3] 。 悪性生殖細胞腫瘍は.単独または未熟奇形腫と合併して発生することがあるが [7] .胎児期および新生児期の奇形腫に絨毛がんまたは胚細胞がんが合併していたという報告はない [3] 。 これらの成分を含むGCTは.卵黄嚢腫瘍ではα-フェトプロテイン（AFP）.無性細胞腫.セミノーマ.特に絨毛がんではβ-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（ß-HCG）を産生する特異的腫瘍マーカーである。 これらの成分を含むGCTは特異的な腫瘍マーカーであり.治療後の腫瘍の継続的な経過観察に使用できる。 臨床病期分類およびリスクグレーディング 臨床病期分類は.成人の胚細胞腫瘍とは異なりGCTの予後に直接影響するが.最も広く用いられているのはBrodeur臨床-外科病期分類システムである[8]：I期：辺縁および所属リンパ節に顕微鏡的残存を認めない完全切除II期：顕微鏡的残存.腹膜浸潤またはリンパ節転移陽性を認める肉眼的切除III期：2cmを超えるリンパ節転移を認める肉眼的残存腫瘍または胸腹水中の腫瘍細胞陽性 IV期：肺.肝.脳.骨および遠隔リンパ節への転移 多くの実験により.小児の頭蓋外GCTに影響する主な予後因子には.組織型.年齢.原発部位.病期および化学療法レジメンが含まれることが確認されている [9,10] 。POG(Pediatic Oncology Group)とCCG(Children Cancer Group)は.原発部位とBrodeurの病期分類を考慮したより詳細なリスク分類法を開発しており.小児GCTの治療では.これらのリスク分類に従って異なる化学療法レジメンとレジメンが使用されている [11,12] ：低リスク群.I期の性腺および性腺外悪性腫瘍 中リスク群では.II-IV期の性腺およびII期の性腺外胚細胞腫瘍.高リスク群では.III-IV期の性腺外胚細胞腫瘍である。 治療 現在.頭蓋外胚細胞腫瘍に対する主な治療選択肢は手術および化学療法である。 腫瘍の完全切除と適切な化学療法レジメンは.小児の悪性胚細胞腫瘍の転帰と予後に影響する最も重要な因子である。 術後の顕微鏡的残存症例の生存率は.残存のない症例の約半分に過ぎず.プラチナ製剤の適用後.GCTの5年生存率は90％以上に改善した [11-14] 。 対照的に.プラチナ製剤の前にVACなどのレジメンで治療された悪性胚細胞腫瘍の再発率と進行率は.それぞれ47％と89％であった［16］。 したがって.PEBレジメンは依然として国際的に広く使用されている「ゴールドスタンダード」レジメンであるが.シスプラチンの耳毒性と腎毒性があるため.シスプラチンをカルボプラチンに置き換えたJEBレジメンも同様に有効である[13,15]。 (i）成熟奇形腫および未熟奇形腫成熟奇形腫および未熟奇形腫は外科的切除単独で治療され.可能な限り広いマージンをとり.術後は綿密な経過観察を行う。 卵巣.精巣.生殖腺以外の未熟奇形腫を完全に切除した場合の3年無再発生存率は.それぞれ97.8％.100％.80％である [19] 。 仙骨奇形腫の一部はダンベル型で.骨盤内に成長し膀胱や直腸を圧迫することがある。 術前の警戒が必要であり.術前の画像診断を改善し.十分な術前準備を行う必要がある。 精巣の成熟奇形腫および精巣表皮嚢腫は.腫瘤を摘出し精巣を温存するだけで摘出できる。 未成熟奇形腫の中には卵黄嚢腫瘍成分を含むものがあり.術前のAFPが異常に高いことがあるため.腫瘍の再発や進行をできるだけ早く発見できるように.術後も定期的かつ継続的に検査すべきである。奇形腫の術後再発率は約10～21％で.ほとんどが術後3年以内に起こることが文献で報告されている [17,18] 。 したがって.局所検査および血清AFP検査を含め.少なくとも3年間は経過観察すべきである。 再発症例の約半数は悪性であり.この症例では補助化学療法を実施すべきである。 (ii) 悪性生殖細胞腫瘍 1 精巣の悪性生殖細胞腫瘍は.ほとんどが4歳以前に発生する。 経陰嚢生検は鼠径リンパ節転移の可能性を高める可能性があり.鼠径部切開による根治的睾丸摘出術＋高位精索切除術が精巣の悪性生殖細胞腫瘍に対する最良の選択である。 後腹膜リンパ節郭清は幼小児では予後を改善しないが.CT.MRI.腫瘍マーカーの上昇は臨床病期分類に十分である [20,21] 。CCGとPOGによる研究では.精巣GCTの精査観察I期における6年無イベント生存率は82％であり.II期および再発I期症例における標準用量PEBレジメン化学療法4サイクル後の6年生存率は 100％であり [11,20,21].15歳未満のIII期およびIV期の小児で外科的治療を受けた後に標準用量または高用量のPEBレジメン化学療法を4サイクル行った場合の6年生存率は100％.無イベント生存率はそれぞれ100％と94％であった [12] 。 ヨーロッパの共同研究グループは.JEBレジメン化学療法を用いてほぼ一貫した結果を得ている [13] 。 精巣の悪性生殖細胞腫瘍に対する推奨される治療レジメンは以下の通りである：I期：根治手術（経鼠径的睾丸摘出術＋後腹膜リンパ節郭清を伴わない高位精索切除術）を行い.術後定期的に局所の状態を観察し.腫瘍マーカーAFPの変化を継続的にモニタリングする。 II-IV期：根治手術を行い.術後に標準用量のPEBレジメン化学療法を4-6サイクル（またはJEBレジメンを6サイクル）行う。 精巣GCTは生存率が高いため.白金系化学療法剤による耳毒性や腎毒性を軽減するために.現在.減量化学療法の臨床研究がいくつか進行中である2。 2 卵巣GCTは新生児ではまれで.8.9歳以降に罹患率が徐々に増加し.19歳でピークに達する。 手術＋PEB（JEB）化学療法レジメンによる複数の大規模症例統計では.90％を超える長期生存率が達成されている [11,12,22] 。 卵巣GCTに対する推奨される治療レジメンは以下の通りである：ステージI～IV：患側卵巣の外科的摘出.子宮および対側卵巣の温存.術後標準用量PEBレジメン化学療法4～6サイクル（またはJEBレジメン6サイクル）.切除不能腫瘍に対する生検後のネオアジュバント化学療法.腫瘍の完全摘出を可能にしながら可能な限り多くの臓器および機能を温存するための評価後の延期手術。 腹腔鏡手術は体系的に評価されておらず.現時点では小児への使用は推奨されていない。 3 新生児GCTは主に性腺外に発生し.仙骨腫瘍が症例の大部分を占める。 性腺外GCTでは.年齢が重要な予後因子であり.年齢が低いほど予後が良好で.12歳以上の小児の死亡リスクは12歳未満の小児の6倍である [9] 。 性腺外GCTに対しては.性腺腫瘍よりも術前化学療法がより重要である。 性腺外悪性GCTは進行性の傾向があり.3分の1は転移を認めるため.術前ネオアジュバント化学療法は外科的切除率および生存率を有意に改善し.手術による重篤な合併症や障害を軽減することができる。POGおよびCCGによると.性腺外GCTの全生存率は80～90％.無イベント生存率は75～85％である [23] 。 性腺外GCTに対する推奨される治療法：I-II期：手術＋術後標準用量PEBレジメン化学療法4～6サイクル（またはJEBレジメン6サイクル）。 III～IV期：生検＋術前化学療法＋手術＋術後標準用量PEBレジメン化学療法4～6サイクル（またはJEBレジメン6サイクル）。 仙尾骨GCTの手術は.どの病期であっても尾骨を切除しなければならない。 4 化学療法レジメン：PEB：シスプラチン20mg/m2/d.d1-5；エトポシド100mg/m2/d.d1-5；ブレオマイシン15mg/m2/d.d1；21日ごとに1サイクル。 JEB：カルボプラチン600mg/m2/d.d2；エトポシド100mg/m2/d.d1-5；ブレオマイシン15mg/m2/d.d3；21-28日ごとに1サイクル。 切除不能な腫瘍の組織学的診断は.術前新アジュバント化学療法を行う前に得なければならない。そうでなければ.延期された手術後の標本で腫瘍が壊死しているために.多くの症例が診断されないからである。 (術前化学療法は腫瘍の完全切除を助けることができる。それでも救済手術で腫瘍を完全に除去できない場合は.放射線療法を考慮することができ.成人GCTを参考にしたパクリタキセルとゲムシタビンレジメンや.自家幹細胞支持を伴う大量化学療法も可能であるが.これまでに報告されているのはわずかなサンプルのみである[24]。