がんはがんではないのに.がんのように見えてしまう。 モヤモヤした病気である子宮内膜症は.女性の健康を脅かす「現代病」としてますます注目されており.1986年から2年ごとに世界各地で子宮内膜症に関する国際学術会議が開かれています。 このような病気に対する興味は.その病気の普遍的な重要性を示しています。
I. 子宮内膜症とは何ですか？
子宮内膜症は.増殖機能を持つ子宮内膜が子宮腔以外の体内の別の場所に現れる病気です。 子宮筋層にできた異所性のものは「子宮筋腫」.卵巣にできたものは「卵巣チョコレート嚢胞」と呼ばれています。 形態的には良性であるが.播種.着床.浸潤.転移など悪性腫瘍に類似した挙動を示す疾患である。 病変の範囲は大きく異なり.臨床症状は病変の範囲と並行しないことが多い。
子宮内膜症は.妊娠可能な年齢の女性の約10％が罹患しており.「現代病」と呼ばれるほど増加傾向にある病気です。 患者の80%は著しい月経困難症.50%は複合不妊症であり.若年・中年女性の健康とQOLに深刻な影響を及ぼしています。
子宮内膜症の好発部位は？
子宮内膜症の病変の多くは.卵巣.子宮仙骨靭帯.子宮後壁下部の漿膜層のほか.直腸陥没部.S状結腸の腹膜層.膣直腸横隔膜に存在する。 卵巣への浸潤が最も多く.約80％を占めます。 また.子宮頸部.会陰部の側方切開.腹壁の外科的切開などでも発見されることがあります。 臍.肺.四肢が侵されることもあるが.まれである。 実は.脾臓を除くすべての部位に存在するのです。
III.子宮内膜症はどのように治療するのですか？
子宮内膜症の治療には.腹腔鏡手術が最も優れた手術療法.卵巣抑制が最も優れた薬物療法.手術→薬物療法→再び腹腔鏡手術の3段階療法が最も優れた併用療法.妊娠と妊娠支援法が最も優れた前向き治療という5つの「最善策」があるとされています。
これらの治療法のうち.手術.特に腹腔鏡手術は最初にして最高の治療法である。 しかし.子宮内膜症は手術だけではなかなか治らず.その後も再発しやすいため.薬物療法が重要であることに変わりはありません。 明らかに症状がない.あるいは薬でコントロールできる子宮内膜症については.当面は手術が必要ない場合もあります。
子宮内膜症に対する手術の価値とは？
手術によって病巣を取り除き.癒着を切り離し.骨盤の構造を回復させることで.症状の緩和.生殖機能の促進.再発の抑制を図ることができます。 そのため.子宮内膜症は手術が基本的な治療となります。 骨盤内腫瘤.不妊症.骨盤内疼痛があり.薬で治療できない場合は.手術を検討する必要があります。 手術には.妊孕性を維持するための手術.卵巣機能を維持するための手術.根治手術の3種類があり.主に患者さんの年齢.症状.病変の位置や範囲.妊孕性の必要性を考慮して決定されます。 腸管.尿管.膣直腸中隔内膜症の先回り治療により.多くの場合.骨盤内手術に伴う合併症とそれに伴う高額な手術費用を回避できることが示唆されています。
手術方法には腹腔鏡手術と開腹手術があり.どちらも治療成績は同等である。 特に腹腔鏡手術は.子宮内膜症のすべてのステージの診断と治療を兼ねており.その低侵襲性.組織損傷の少なさ.明瞭な視界.術後の癒着形成の少なさ.合併症の少なさ.回復の速さなどの特徴から.子宮内膜症の診断のためのゴールドスタンダードとして好まれる手術方法になっています。 また.不妊症の患者さんには.術後の妊娠を容易にするために卵管洗浄や卵管再建を同時に行うことができ.開腹手術にはない利点があります。
初期の子宮内膜症不妊症の治療には.手術が有効であることが研究で明らかにされています。 中国での調査では.手術の形態も妊娠率に影響し.一般的に開腹手術よりも腹腔鏡手術の方が優れていることが分かっています。 中等度から重度の子宮内膜症による不妊症に対して.腹腔鏡手術では3年間の妊娠率が82％で.開腹手術後の妊娠率33.3％と比較して有意に高いことがわかりました。
また.子宮内膜症による痛みにも効果があり.子宮内膜症の段階が遅いほど顕著な効果が得られます。 術後6ヶ月の疼痛緩和率は62.5％であった。 しかし.術後症状の再発率も年間10％～20％と高いため.再発率を下げるために術後の補完的薬物療法が推奨されます。
子宮内膜症の外科的治療法にはどのようなものがありますか？
手術は.保存的手術.半永久的手術.根治的手術の3種類に分けられる。
1.保存的手術：主に不妊治療が必要な若い人に使われる。 子宮と付属器を温存（可能な限り両側）し.病変部のみを切除し.癒着を分離し.卵巣を再建し.組織を修復します。 近年では.マイクロサージャリーを応用して.子宮外妊娠の病巣を取り除き.傷口を丁寧に縫合し.骨盤腹膜を再建し.丁寧に止血して十分に洗い流すことで.手術結果を完璧にし.手術後の妊娠成功率を高め.再発率を低下させることができるようになりました。 保存的手術の重要な目的の一つは.満期出産を達成することですので.手術の前にパートナー共に不妊症の検査を十分に受ける必要があります。 手術後の再発は.再度保存的手術を行うことで.まだ可能です。
(1) 腹腔鏡手術：腹腔鏡検査により明確な診断ができ.特殊なデザインのナイフ.ハサミ.鉗子を用いて病変を切除し.癒着を切り離すことができる。 腹腔鏡下にCO2レーザーやヘリウムネオンレーザーで病変部を焼灼し.腹腔鏡下穿刺により嚢胞液を吸引し.生理食塩水で洗浄後.無水エタノール5～10mlを注入し5～10分固定してから吸引し.最後に生理食塩水で洗浄し吸引することも可能である。 卵管洗浄も腹腔鏡下で可能である。
(2) 超音波による子宮内膜嚢胞穿刺：外科的デバルキングや腹腔鏡下穿刺後の再発例には.超音波による穿刺と薬物療法が検討されることがある。
(3)保存的帝王切開術：より重度の局所的癒着を有する患者.特に腹腔鏡機器のない患者や腹腔鏡の未熟な患者に対しては.帝王切開術により癒着を切り離し.正常卵巣組織をできる限り保存しながら卵巣内膜症嚢胞を掘り起こしたり.病変が片側に限られ重く.もう一方は正常であれば病巣付属器を提示して摘出することもあります。 これは.病気の卵巣を温存するよりも妊娠率が高くなります。 また.簡単な子宮吊り上げも可能です。 仙骨神経前方切除を行うかどうかは議論の分かれるところです。
2.半断端手術：妊孕性の要求がなく.病変が高度でも若年（45歳未満）の場合.子宮と病変の全摘出が可能ですが.早発閉経を避けるために可能なら片側の正常卵巣組織を温存します。 半断端手術後の再発率は一般に低く.後遺症も少ないとされています。 子宮を摘出することで.着床のための生存可能な子宮内膜細胞の供給源を取り除くことができ.再発の可能性を低くすることができます。 ただし.卵巣を温存しているため.再発の可能性はあります。
3.根治手術：閉経が近い場合.特に病気が重く.再発を繰り返している場合は.子宮全摘術と両側付属器切除術を行う必要があります。 手術中は.卵巣内膜嚢胞の破裂をできるだけ避ける。 嚢胞液は.できるだけ早く吸引して洗い流す必要があります。 術後の更年期障害に対しては.鎮静剤とニールエストロールを使用する。 腹壁や会陰切開部に子宮内膜症が発生した場合.完全に除去しないと再発します。
子宮内膜症はどうしたら予防できるのでしょうか？
子宮内膜症の病因は多面的であるため.月経逆流自体が子宮内膜症を引き起こすかどうかは議論があり.一部の予防的アドバイスは一部の症例にしか適用されません。 しかし.現在認識されている原因からすると.以下の点に注意する必要があります。
1.子宮内膜が卵管に圧迫され.腹部着床を起こさないように.月経間近の不必要な反復や過度の乱暴な婦人科系ダブルジョブを避ける。
2.婦人科の手術は.できるだけ月経に近い時期に行うことを避ける。 その際.子宮体を力任せに圧迫すると.子宮内膜が卵管や腹腔内に絞り込まれる可能性があるので.優しく行うこと。
3.子宮の過度の後屈と頸管狭窄を早期に改善し.月経血の流れを妨げず.滞留して逆流を起こさないようにする。
4.卵管開存検査（通気.輸液）.画像診断のプロトコルを厳密に把握し.月経直後や掻爬周期に直接実施せず.卵管経由で腹腔内に内膜の残渣を押さないようにする。
5.帝王切開.帝王切開抜去の際は.子宮腔内容物が腹腔内に溢れないように注意する。 6.子宮切開縫合の際は.子宮内膜層を通過させず.腹壁切開縫合の前に生理食塩水をかけ.内膜着床の防止を図る。