近代化学療法の時代になって.結核の手術は特に一次結核の患者に対する第二選択治療となり.その治癒率は大幅に向上した。しかし.結核菌の抗結核薬に対する一次耐性または二次耐性が生じやすいため.難治性結核の再発が増加し.中には重症結核に発展し.内科治療に失敗するだけではなく.外科治療の機会も失われる。 は議論する価値があると思われる。 1970年代にリファンピシンが導入されて以来.厳格な管理のもとで標準化された治療課程を終了した結核患者の治癒率は90％以上に達し.休薬5年後の再発率も5％を超えないとされています。しかし.中国では結核患者の25.7％しか登録されておらず.そのうち化学療法で管理できるのは17.7％で.再発率は34.8％にものぼります。合理的な治療や治療の遅れにより.初期治療の機会が失われ.再治療に回されたり.難治性.あるいは重症化し.薬剤耐性結核患者が大幅に増加し.結核菌の抗結核薬に対する耐性発生の主因ともなり.薬剤耐性率の増加は.以前の抗結核治療と大きな関係がある。薬剤耐性菌の発生率は7％.2〜14カ月で19％.14カ月で39％であった。また.薬剤耐性者自身が薬剤耐性菌の感染源となり.感染した一部の患者さんに一次薬剤耐性が発生することを許してしまう。したがって.効果のない内科的治療を遅らせることは.より多くの薬剤に対する耐性を獲得する危険性があり.また.場合によっては病巣が対側に広がり.外科的治療の機会を失うことにもなりかねません。したがって.合理的な化学療法と手術が薬剤耐性結核の治癒のために最も重要な要素である。 2. 薬剤耐性結核の手術適応と手術時期 結核治療の過程では.一般に内科的治療で喀痰転換や空洞閉鎖が得られないことが判明したら.適時に外科的治療を検討すべきとされています。しかし，薬剤耐性結核患者の外科治療の時期については国際的な統一基準はなく，報告は様々であるが，特に特定の分節や葉，あるいは特定の側面に限局した患者に対する外科治療には前向きな姿勢が見られる。当院の薬剤耐性結核患者36名では.左側15名.右側16名.両側5名.葉切除26名であり.手術患者の大半は片側であることが示唆され.これは文献と一致している。薬剤耐性肺結核に対する感受性薬剤の選択を術前術後の中心とし，肺結核治療薬併用の原則に従い，2種類以上の感受性薬剤を術前術後6～12カ月間使用すべきと考えている。感受性薬剤の選択は.術前の薬剤感受性結果に基づいて行われるが.過去の薬歴に基づいて患者を選択することが最大のポイントであると考える。このグループの観察でも.2～3種類の薬剤に耐性のある患者は手術の機会が多く.術後合併症も少なく.多剤耐性患者は術後合併症が多くなることが示されている。また.感受性の高い薬剤は.手術成績に重要な影響を与えます。文献によると.長期化学療法や不定期化学療法に失敗した症例では.感受性薬剤から術後保護されないため.手術合併症が有意に高くなることが分かっています。手術合併症は薬歴1年未満では2％以下.薬歴10年以上では7％程度であった。当グループの最近の合併症は13％と高く，外科手術との関連性が考えられる。再発率の問題は，患者の選択と関係があるのかもしれない。当院では再発例はなく，中島は18％（3/38）と高い再発率を報告している。薬剤耐性結核の手術適応は，肺結核全般の手術適応を持つことに加え，感受性薬剤の問題を考慮する必要があると考える。しかし，肺結核の外科治療の範囲を広げるようなアプローチや初歩的な手術は好ましくないが，手術の遅れは治癒の機会を失わせることにつながる。筆者らは.手術の機会を逸したために病巣が反対側に広がった片側肺破壊の症例に遭遇しており.深い教訓を得た。 3.手術方法の選択 内科治療であれ外科治療であれ.目的は細菌の排除.空洞の閉鎖を止めることであるはずである。このグループでは.肺葉切除術26例.肺全摘術10例.重症結核4例.心停止と急性呼吸不全で術後死亡各1例.気管支株瘻1例.対側病変拡大1例.肺葉切除術で気管支株瘻が1例出現したが.内科治療と胸部追加修正で閉じたことから.肺全摘の方が肺葉切除術に比べるとまだ高い合併症を有することが示唆された。本グループでは.合併症なく追加修正胸部再建を行った症例が7例あり.術後にある程度の変形と肺機能低下を認めたものの.結核病巣は消失していた。特に薬剤耐性結核では.適切かつ適時.限定的な胸部再建を行うことは依然として貴重である。 結論として.手術は感染源を排除し.合併症を軽減するという積極的な意義が依然としてある。バクテリオファージ長期排泄患者の外科治療では，症例をよく選択すれば，適時の肺切除術や胸部整復術が有効な手段である。