パラコート（PQ）はグラモキソンとも呼ばれるピリジン系除草剤で.国産品は20％パラコート液で.中国の農村部で広く使用されている最も毒性の高い除草剤の一つです。
1.臨床情報
服用後.吐き気.嘔吐.腹痛.嚥下困難.呼吸機能の低下や腎不全.心不全.あるいは昏睡など様々な症状が発生した。
2.蘇生法
2.1 胃洗浄
経口投与が判明次第.できるだけ早期に胃洗浄を行い.1回5000～10000ml.
48時間後から2回/日.挿管時は胃管の喉や食道への刺激を減らし.上部消化管の障害を悪化させないよう.優しい動きと十分な潤滑油に注意.胃洗浄時は患者に左側低姿勢を取ってもらい以下のような配慮が必要。 胃洗浄液は.胃粘膜全体の有害物質を十分に希釈して.徹底した胃洗浄の目的を達成することができる。 洗浄機の正負圧は0.03Mpaを超えないようにし.胃洗浄液の量は毎回500mlを超えないようにし.300～400mlがベストで.洗浄と吸引の量はバランスよくする。 また.洗浄中は洗浄液の色や性状をよく観察し.洗浄液は局方から採取する。 パラコートの特性に応じて.水.2％炭酸水素ナトリウム溶液.泥水.30％漂白土溶液.活性炭懸濁液.石鹸水.洗濯粉水などを選ぶ。 胃洗浄後.吸着剤を導入し.20％マンニトール.33％硫酸マグネシウム液.硫酸ナトリウム液などの下剤を注入するために胃管を保持し.食事ができないときは胃管から食物や薬を注入し.必要に応じて胃腸減圧を行い残留毒を吸引し.上部消化管出血があるかどうかを時間内に知ることができます。
2.2 血液灌流
パラコートは人体に吸収されてから2時間後にピークに達し.15～20時間後には血漿タンパク質との結合が少なくなり.肺や他の組織に異なる程度に蓄積される。 血液中のパラコートと肝臓.腎臓.心臓などの血液輸送に富む臓器との交換バランスは速く.肺との交換バランスは遅い。 血液中のパラコート濃度が低下すると.臓器中のパラコートが部分的に放出される。 血液灌流によるパラコートの除去率は.血液透析の5～7倍であり.特に中程度の中毒および中毒量が不明な患者に対して高い。 浄化・解毒の最良の時期は中毒後10時間以内であり.多くは最良の時期を逃す。したがって.早期の血液灌流は標的臓器に対するパラコートの損傷を軽減し予後を改善する最も有効な手段であり.特に血液と尿のパラコート濃度を監視できない患者にとって.この血液灌流の有効な手段を簡単に諦めるべきではない。 私たちの臨床経験から.早期の血液浄化で救命できる患者さんもいますが.血液浄化を繰り返すと急速に病状が悪化することが多く.これは血液浄化中に治療薬が吸着してしまうためと思われます。
2.3 吸着・カテーテル化
シミラック.活性炭.漂白土.マンニトールを用いて消化管内の毒素を吸着・カテーテル化し.消化管粘膜による毒素の吸収の継続を防止しました。 操作方法：シメチコン30g.活性炭30g.漂白土50g.20％マンニトール250mを.中毒量に応じてq6hまたはq8h交互に経口投与し.患者の便の色が緑から漂白白に変化するまで経口投与を続ける。 食物の消化吸収に影響を与えないよう.吸着性下剤は食事の2時間前に経口投与し.食事は2時間の間隔をおいてから行う。 看護師は患者の糞便の色を厳密に観察し.糞便の色が緑色であるほど腸内にパラコートが多く存在する。 排泄を確認するために排便回数と量を観察し記録する。 重篤な消化管出血や穿孔などの合併症がある場合は.下剤を使用することは禁止されています。
2.4 薬物治療
パラコート中毒のメカニズムはよくわかっていない。 通常.パラコートは電子受容体として様々な組織や器官に分布し.特にI型とII型の肺胞細胞を介して.血液からパラコートを活発に取り込んで肺に蓄積すると考えられています。 パラコートは細胞内の酸化還元反応に作用し.細胞内でフリーラジカルを発生させ.細胞膜の脂質過酸化を引き起こし.細胞組織に障害を与える。 現在.パラコート中毒に対する特別な解毒剤はなく.臨床的な治療としては.(1)肺線維症の予防を目的としたメチルプレドニゾロンの大量投与とシクロホスファミド療法.(2)ビタミンC.ビタミンE.ビタミンB1.還元グルタチオンなどの抗酸化剤とフリーラジカルスカベンジャー.(3)二次感染防止のための抗生物質.(4)有害物質の排泄促進としての水分補給・利尿.(5) 対症療法と支持療法を行う。
3 , ケア
3.1 口腔・食事ケア
経口吸収による中毒後.患者の消化管全体が火傷を起こすことがあり.まず.口腔.咽頭腔.食道の粘膜の腐食と潰瘍があり.その後.消化管からの出血がある。 急性期には.絶食.良好な口腔ケア.出血を防ぐための穏やかな動作.さらに口腔粘膜のびらん.感染.出血を観察する。 食後は.患者さんに食べるように促し.中咽頭痛で食べられない場合は.リドカイン100mgを入れた生理食塩水200mlを使用し.患者さんにすすいでもらい.痛みを和らげる。 食事療法開始当初は.牛乳.豆乳.米のスープなどの水分を中心に.食事の回数を増やし.徐々に卵.赤身肉などの栄養価の高い食品を増やしていくことが大切です。 回復期には高カルシウム食を与え.骨粗しょう症予防のために骨スープやエビを多く食べるようにします。
3.2 肺機能のモニタリングとケア
肺はパラコート中毒の主な標的臓器であり.活発に取り込み.蓄積する特徴がある。 患者は早い段階で急性呼吸不全を起こし.肺線維症に発展し.胸苦しさや息切れ.呼吸困難の進行性の悪化という臨床症状が見られることがある。 肺機能をモニターする際には.患者の呼吸数.リズム.深さ.手足や唇の色を観察することに加え.酸素飽和度モニターや血液ガス分析がより重要な指標となる。 ベッドで絶対安静.半座位の姿勢で.深呼吸を促し.背中を叩いて痰の排出を助け.日常生活全般に気を配るようにします。 室内を静かにし.空気を新鮮に保つ。 高流量の酸素吸入はパラコートの肺毒性を悪化させることがあるので.低流量の酸素吸入を行うか.酸素吸入を行わない。 呼吸不全やARDSが発生した場合は早期に機械換気を行う。 患者の口腔内の痛みを軽減し.口腔ケアを容易にするために鼻マスクによる非侵襲的換気が適切であり.重症患者には気管切開を行い侵襲的機械換気を実施する。
3.3 血液浄化ケア
パラコート中毒の患者は.血漿から毒を除去するために血液灌流治療を行うことがほとんどです。 血液灌流治療を行う際には.患者の生命特性の変化をよく観察し.15～30分ごとに記録して.問題があれば時間内に医師に報告します。 穿刺部位を圧迫包帯し.血液の滲出や嘔吐.喀血.出血傾向の有無をよく観察すること。 腎障害のある患者は.主に乏尿性腎不全を呈するが.突然無尿になり急性腎不全を起こすこともある。 尿量は腎機能の最も直接的な指標であるため.看護の際には24
hの尿量を正確に記録し.尿色の変化も観察する必要があります。
3.4 心理的ケア
患者の心理状態は常に変化しており.その時々の心理状態や性格の特徴に応じて.異なる心理的ケアを行う必要があります。 初期段階では.通常.患者は興奮し.怒り.イライラして治療に非協力的であり.中期段階では.後悔して落ち込んでおり.後期段階では.恐怖と悲しみに満ちている。 看護師は心理指導の重要な時期を捉え.理解.共感.傾聴.思いやりなどの心理ケアを取り入れ.患者の内面的な感情反応を理解し.優しい言葉と心からの愛で接し.患者が人生に対する自信を持てるようにし.衝突の理由を分析し.誠実に提案し.患者のプライバシーと自尊心を保つために秘密を守り.患者の精神状態の回復を促進する必要があります。
患者の人生に対する自信は.様々な方法と技術によって高められているのです。
患者さんへの正しい指導はもちろんのこと.面会者にも良い仕事をすることが大切で.患者さんを理解し尊重し.患者さんのこれまでの長所をもっと話し.愛想よく楽観的でオープンな態度をとり.薬を飲む理由を質問したり騒いだり.嫌味な非難をすることは控えるようにします。 医療・看護スタッフとその家族は.患者の前で病状や予後を語らないようにし.前向きな情報を時間内に患者に返し.病棟のシステムが許す限り患者のニーズに応え.親族の付き添いを許可し.患者の精神に安心と安らぎを分け与えるようにします。
死ぬ決意をした人.人生に対する自信を完全に失った人は.入院後に再び自殺する傾向があり.非常に対立的な気分で現れ.治療.ケア.訪問.食事を拒否し.各種モニタリングリードや治療チューブを外そうとし.ベッドストールに頭をぶつけ.死を求めてベッドから起き上がろうともがいたりします。 このような患者は.初期の段階でガードレールや拘束具で固定し.24時間体制でガードする必要がある。 精神的に安定したら.理屈をつけ.感情を揺さぶり.冷静になり.些細な違いを保ちながら共通点を探し.通常のルートで対立を解決し.最終的には死にたいという思いをこれ以上払拭し.生命に対する信念と自尊心と自己改善意識を確立し.治療やケアに積極的に協力するように言うべきである。