中国では.脳血管障害を中心とする神経疾患の患者数は毎年200万人を超え.死亡率は心血管疾患や悪性腫瘍を上回り.障害者率は全疾患中最高となっています。
現在.脳血管疾患に対するインターベンション治療は.医療分野ではまだ若い分野ですが.特に近年.脳血管の解剖学的研究.電子計算機技術.画像技術.血管造影技術.カテーテル.塞栓物質.非イオン性造影剤の継続的な開発.および大規模.多施設.高品質の様々な治療法の開発により.低侵襲で安全かつ合併症の少ない特徴について医師や患者からますます認識されてきています。
神経介入治療の利点は.広範な臨床試験の結果.ますます明らかになってきています。 脳血管撮影の多くは.大腿動脈を穿刺し.選択した動脈にカテーテルを介して高圧・急速造影剤を注入して選択的・超選択的な撮影を行い.DSA（Digital
Subtraction
Angiogram）画像を得るもので.このDSA画像は脳血管撮影において最も重要な画像です。
頸部および頭蓋内セグメントの動脈の狭窄や閉塞.血管奇形.動脈瘤などの診断に使用できます。
最新技術では.1回の撮影で3次元のDSA撮影が可能となり.検査時間の短縮と検査線量の低減を実現しました。
得られた3次元画像は.任意の角度に回転させ.リアルタイムでダイナミックに立体視することができるため.脳血管の正常な解剖学的構造と病変がより明確になり.脳血管疾患の診断と介入に優れた条件を提供することができます。 現在，橈骨動脈を経由して脳血管撮影を行う病院は非常に少ないが，橈骨動脈は他のルートと比較して，1.表在性で圧迫止血が容易であり，周囲に重要な神経や血管がなく，重大な合併症が起きない
2.橈骨動脈は，脳血管撮影に必要な血管が密集している．
特に下肢の動脈虚血の患者さんには便利で有益です。
合併症やサポートコストが低く.入院期間も短いため.経大腿ルートよりもコストが大幅に削減されます。
また.患者さんの経済的負担も軽減されます。 1953年に頸動脈内膜剥離術（CEA）が導入されて以来.徐々に頸動脈狭窄症の治療の第一選択となりつつある。
その後開発されたCAS（Carotid
Angioplasty
and
Stenting）は.当初CEAに適さない患者さんに使用されていましたが.技術の進歩と経験により.今ではCASは頸動脈狭窄症の重要な治療法となり.多くの臨床試験が行われ.さらに最近の2つの試験の結果も報告されています。
2010年にLancet誌に掲載されたInternational
Carotid
Stenting
Study（ICSS）は.CASまたはCEAによる治療を受けた症候性頸動脈狭窄症患者を対象とした多施設共同無作為化対照試験である。
術後30日の脳卒中および死亡の発生率は，CAS群がCEA群より有意に高く（7.4％
vs
4.0％），サブグループ解析でもCAS群がCEA群より無症状脳梗塞の発生率を有意に高くした．
2010年に発表されたCREST（Carotid
Revascularization
Endarterectomy
versus
Stenting
Trial）は.CASとCEAの有効性を比較した.これまでで最大の多施設共同無作為化比較試験である。
この試験には.117施設で2,502名の患者さんが登録され.症候性.無症候性両方の頸動脈狭窄症患者さんが含まれています。
他の臨床試験とは異なり.この試験では心筋梗塞を試験エンドポイントに含めています。
その結果.主要評価項目である脳卒中.心筋梗塞.死亡の発生率は両群間に有意差はなかった（7.2％と6.8％.p=0.51）。CAS群では周術期の脳卒中の発生率が高く（4.1％と2.3％）.CEA群では心臓発作の発生率が高い（2.3％と1.1％）ことが示された。
サブグループ解析の結果.70歳未満の患者さんにはCASが.70歳以上の患者さんにはCEAがより適していることがわかりました。
このことから.CASとCEAの比較検討は今後の研究課題であり.CAS後の長期フォローアップの臨床試験成績が不足していることがわかる。 欧米では頭蓋内動脈硬化性疾患は脳虚血の主要原因ではなく.脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）における頭蓋内動脈狭窄の発生率は6～10％に過ぎません。
しかし.頭蓋内動脈狭窄の発生率はアジア人集団では比較的高く.脳卒中の30～50％と関連があり.脳血管疾患の重要なリスクファクターとなっています。
WASID試験における50％以上の症候性頭蓋内動脈狭窄は.aspirinまたはwarfarinで治療しても.最初の1年以内に12％と11％の脳卒中が発生することがわかった。
ステント治療は.脳卒中予防のための薬物療法を補完するものとして用いられ.理論的には頭蓋内動脈の狭窄の程度を減らし.虚血領域の灌流を増加させて脳卒中のリスクを低減させる可能性があります。
頭蓋内動脈に対するステント治療の技術的成功率は90％以上と高く.2010年に行われたドイツの多施設共同試験INTRASTENTの結果では.頭蓋内動脈狭窄に対する薬物療法と組み合わせたステント治療の周術期死亡率は2.2%.障害性脳卒中の発生率は4.8%.術後出血の発生率は中脳動脈病変が他の部位より著しく高かったものの.重篤合併症の発生率は
中大脳動脈病変後の出血の発生率は他の部位に比べ有意に高いが.重篤な合併症の発生率は狭窄部位や程度に関係しない。
現在.ステント留置後の同側再梗塞の発生率は1.9％～3.8％とするケースシリーズがあるが.これらの症例は選択されており.症例やステントの選択は.患者の病変の性質.病変長.血管経路.術者の経験や好みに関連している。 2011年9月にNew
England
Journal
of
Medicine誌に掲載されたIntracranial
Stenting
versus
Aggressive
Pharmacological
Intervention
for
Intracranial
Artery
Stenosis
Trial（SAMMPRIS）は.WASID試験に続く.頭蓋内動脈狭窄症の治療を検討した大規模臨床試験です。SAMMPRISは.ハイリスクの頭蓋内動脈狭窄症（70～99％）を有する患者様における積極的薬理治療と積極的薬理介入の比較を行う最初の試験となります。
SAMMPRISは.高リスクの頭蓋内動脈狭窄症（70％～99％）患者における脳卒中再発予防のための積極的薬物療法と積極的薬物療法＋介入の効果を比較した初の前向き.多施設無作為化比較試験で.積極的薬物療法は頭蓋内ステント治療より優れていると示唆されています。 SAMMPRISの研究は.パターンを明らかにしたが.結論を完全に証明するには不十分であった。
リスクの高い治療技術では.臨床試験の結果が陽性でも仮説を部分的に裏付けるに過ぎず.逆に陰性であればより意味があり.改善すべき点を見出すことができるかもしれません。
頸動脈ステント治療の合併症率の高さから10年前に中止されたCarotid
Wallstent試験から.両者を比較したCREST試験まで.CEAと頸動脈ステントの対照試験をレビューすると.頸動脈ステント治療は長い道のりを経て.ようやく脳卒中治療ガイドラインでCEAとほぼ同じ扱いになる成熟期に入ってきたことがわかります。
そしてついに.ステント治療の技術が成熟し.CEAとほぼ同じように脳卒中治療のガイドラインで推奨される日が来たのです。
数年後.頭蓋内動脈ステント治療の分野でも同じような状況が起こるのでしょうか？ 椎骨動脈狭窄症のインターベンション治療
虚血性脳卒中の20～25％は後方循環で発生し.椎骨脳底部系の病変が原因である。
椎骨動脈病変の発生率は頸動脈病変に比べて低く.両側の椎骨動脈は収束して脳底動脈を形成するため.一方の椎骨動脈病変は対側の椎骨動脈で代償できるため.片側の椎骨動脈病変では必ずしも臨床症状が現れない。
しかし.両側の椎骨動脈に病変がある場合.あるいは片側の椎骨動脈が低形成の場合.後循環虚血となり.予後不良で死亡率が高くなる可能性があります。
椎骨動脈病変は.その起始部と近位部に発生する傾向があります。
椎骨動脈狭窄症は.外科的治療に伴う合併症の発生率が高いため.インターベンション治療が主流となり.一定の臨床経験を積んできました。
最近.Jenkinsらは.症候性椎骨動脈狭窄症に対するインターベンション後.長期間の経過観察を行った症例群について報告した。
このレトロスペクティブな研究では.1995年から2006年の間に.連続した105人の患者に合計112本の椎骨動脈（91％が頭蓋外.9％が頭蓋内）にステントが施された。
100名の患者を追跡調査した結果，追跡期間中央値は29.1カ月で，71.4％が生存し，70.5％が臨床的に自由であった．
このように良好な臨床結果が得られているにもかかわらず.椎骨動脈インターベンションにおいては.椎骨動脈狭窄症の自然経過に対する薬物療法の効果とステント留置との比較検討.両側の椎骨動脈狭窄症に対して両側または片側にステントを留置すべきか.椎骨動脈ステント留置時の遠位傘適用の臨床意義など.まだまだ未解明の点があり.今後の研究課題であると思われた。
さらなる研究が必要です。 V.
急性虚血性脳卒中のインターベンション治療
急性虚血性脳卒中に伴う死亡率と障害率は高く.人間の健康に対する深刻な脅威となっており.現在のエビデンスに基づく治療は.主に遺伝子組み換え組織プラスミノーゲン活性剤（rt-PA）による早期静脈内血栓溶解療法である。
静脈内血栓溶解療法に関する最新の公表されたタイムラインは
血栓溶解剤の静脈内投与の時間枠は発症後4.5時間まで延長されたと発表されていますが.それでも患者さんにはメリットがあります。
しかし.急性虚血性脳卒中患者の3～10％しか静脈内血栓溶解療法を受けることができず.血栓溶解療法を受けた場合の再灌流率は10～30％に過ぎない。
血管を再灌流させるかどうかは患者の予後に直結し.脳組織を救うためには閉塞した血管を早期に開通させることが不可欠である。
この10年ほどの努力により.急性虚血性脳血管障害に対するインターベンション治療は大きく前進しました。
特に.近年開発された動脈内血栓溶解療法.機械的血栓除去術.機械的血栓破砕術などの単独または静脈内血栓溶解療法との併用による経動脈的血行再建術は.血行再建率を大幅に向上させることに成功しました。
これにより.治療期間を延長し.出血性合併症を減らすことができるため.より多くの患者さんにその恩恵を受けていただくことができます。
Carlosらによって報告された前向き単施設研究では.20人の患者が頭蓋内循環の大動脈の閉塞による急性虚血性脳卒中発症後8時間以内にSolitaire
ABステントの機械的回収を受けたが.回収後に治療血管の90％が再灌流され.10％の患者は術後に頭蓋内再灌流の症状が見られたと報告されている。
の患者が手術後に頭蓋内出血の症状を呈した。
これらの新しいインターベンション技術の安全性と有効性を臨床でさらに確認し.最終的には患者の予後を改善し.死亡率と身体障害率を低減するために大規模な無作為化対照試験が必要である。 頭蓋内動脈瘤の治療
頭蓋内動脈瘤の治療は.相変わらず神経インターベンショナルラジオロジーにおけるホットな研究テーマであり.経動脈的塞栓術が頭蓋内動脈瘤の治療として選択されてきました。
Radiology誌2011年に発表されたCLARITY（Clinical
and
Anatomical
Outcomes
in
Treatment
of
Ruptured
Intracranial
Aneurysms）試験は.破裂した動脈瘤に対するバルーンアシスト塞栓術と従来のスプリングリング塞栓術の成績を初めて直接比較した前向き.多施設.連続症例群研究である。
本研究に登録された768名の破裂動脈瘤に塞栓術が施され.そのうち608名（79.2%）が従来のスプリングリングによる塞栓術で.160名（20.8%）がバルーンアシスト法による塞栓術を受けました。
直径10mm以上の動脈瘤と4mm以上の動脈瘤ネックの割合は.バルーンアシスト塞栓術群が従来の塞栓術群に比べ有意に高かった。
治療関連合併症（血栓塞栓症.術中動脈瘤破裂.術後早期再出血など）および総死亡率は両群間に有意差はなかったが.動脈瘤閉塞率はバルーンアシスト塞栓術群（94.9%）が従来のスプリングリング塞栓術群（88.7%）に比べ有意に高く.動脈瘤閉塞の可能性を示唆した。
また.2011年には.頭蓋内動脈瘤の治療において.ゲルコートしたスプリングコイルとプラチナスプリングマップを比較した試験（HELPS）の結果がLancet誌に掲載されました。
動脈瘤の治療において.8～9年前からコーティングされたスプリングコイルが使用されている。
この生物学的に活性なコイルの使用は.血管壁の修復反応を生じさせ.塞栓を改善することを目的としているが.その臨床効果に関する強力な証拠はない。
この研究は.7カ国24施設の破裂または未破裂頭蓋内動脈瘤に対する塞栓療法の無作為化比較試験で.249例の患者がコーティングされたスプリングコイルを使用して治療した。
臨床結果（再出血率.再治療率）は両群間に有意差はなく.治療関連合併症の発生率も同様であり.この塞栓物質の優位性を示すことはできなかった。 近年.神経インターベンショナルラジオロジーは様々な分野で進歩しており.中国は世界最大の脳血管疾患患者数を抱えています。
中国衛生部が発表した最新の全国死因調査によると.脳血管疾患は中国の都市部と農村部の住民の死亡原因の第1位に浮上し.長期障害原因の第1位にもなっています。
中国は症例資源が豊富で.神経インターベンション治療のための様々な新しい技術や材料がいち早く国内に導入され.広く実施され.その臨床応用の安全性と有効性がさらに確認されるようになりました。
しかし.中国の新技術・新素材の自主開発能力は先進国にはまだまだ及ばず.脳血管障害のインターベンション治療に関する大規模な多施設共同無作為化比較試験もなく.中国人自身に特化したインターベンション治療のエビデンスに基づく医学的根拠が不足しているのが現状です。
多くの患者さんを前にして.その人に最も適した治療法を探り.より良い臨床エビデンスを世界に発信していくことが.中国の医師の責任であり.義務でもあるのです。