I. 炎症性腸疾患における食事と栄養について真剣に考えなければならない理由
炎症性腸疾患の患者さんは.栄養失調や低体重.さらには悪液質で苦しむことがよくあります。 統計によると.炎症性腸疾患（特にクローン病）の患者さんの56％～75％が低体重で.60％～80％が貧血であるとされています。 不足する基本的な栄養素は.アミノ酸（タンパク質の必須成分）.グルコース（炭水化物）.ミネラル・微量元素.ビタミン.水分だが.最も重要なのはタンパク質不足である。 栄養失調の最も直接的な原因は.食事による栄養素の不十分な摂取.過剰な損失.吸収障害です。
炎症性腸疾患と食事要因の関係については.現在も議論が続いています。 特定の食品.あるいは高分子化合物.細菌などの病原体やその抗原成分などの特定の有害成分の食事摂取が.腸管免疫機構の異常反応を引き起こし.消化管粘膜に切除困難な免疫障害を引き起こすことが以前から疑われている。 動物実験では.炎症性腸疾患を発症する遺伝的背景が明らかであっても.胃腸の食事療法を守らない限り発症しないことが分かっています。 食べなければ炎症性腸炎にならない」という俗説があります。 しかし.食べなければ栄養が摂取できず.患者さんの回復も望めません。 消化管の狭窄.閉塞.潰瘍.出血などにより.食後に腹痛.下痢.血便などに悩まされ.「食べる」ことを恐れている患者さんも少なくありません。 有害な食べ方をするくらいなら.食べる量を減らしたり.まったく食べないほうがいい」と考えているのです。 手術や腸の一部切除.瘻孔などにより食べる量や速度が制限され.食べたものが十分に消化吸収されないケースもあります。 一方.炎症性腸疾患の急性活動期や中等度以上の患者さんでは.病変部の広さによる吸収面積の減少に加え.腸は常に血液や組織液成分を失っており.栄養やビタミン・ミネラルの吸収に影響を与え.また病変部からの滲出や出血が見られます。 これはクローン病の活動期に著しく悪化する。 さらに.急性期の活動性から臓器機能にストレスがかかり.栄養枯渇が著しく.副腎皮質ホルモンやアミノサリチル酸塩などの長期投薬の影響も加わり.栄養不足がますます問題視されています。 タンパク質と脂肪に加えて.ビタミンA.葉酸.亜鉛.カルシウム.カリウム.マグネシウムが程度の差こそあれ不足しています。 患者さんは.衰弱.体重減少.免疫機能の低下.創傷治癒の困難さなどに悩まされます。 また.栄養失調は.腸の損傷部分の修復に直接影響します。 このような悪循環に陥ると.患者の状態は急速に悪化し.全身不全に陥ってしまう。
クローン病と潰瘍性大腸炎の栄養管理における共通点と相違点
クローン病は.小腸を中心とした消化管のすべての部位に発症しますが.最も多いのは小腸の遠位部である回腸末端と.回腸末端のすぐ隣にある大腸です。 一方.潰瘍性大腸炎は.基本的に大腸だけが侵される病気です。 同じクローン病や潰瘍性大腸炎でも.病変の広がりや浸潤の大きさ.患者さんの栄養代謝に与える影響はさまざまです。 軽度の場合は正常値との差が少なくても.重度の場合は患者さんの生命を脅かす可能性があります。 クローン病と潰瘍性大腸炎はともに栄養の吸収障害と過剰な喪失を示しますが.小腸の病変は主に前者に見られるため.吸収不良はクローン病の患者さんの方が後者よりも著しく重篤です。
小腸は栄養を吸収する主要な部位です。 小腸の粘膜から分泌される酵素は.主に乳糖などの炭水化物をガラクトースとグルコースに分解し.血液中に吸収されて肝臓などの組織や臓器で利用されます。 タンパク質は小腸でアミノ酸に.脂質は脂肪酸.中性脂肪.コレステロールにほとんど消化・分解されます。 また.小腸は対応する栄養素を分解するために.いくつかのプロテアーゼやリパーゼを分泌する。 これらの小分子はすべて小腸で吸収され.全身に運ばれる。 鉄は主に小腸上部で吸収されます。 小腸は.ビタミンB12や葉酸などの重要な造血因子の吸収を担っている。 一方.大腸は小腸で吸収しきれなかった水分を吸収するという.比較的単純な働きをしています。 したがって.炎症性腸疾患.特に小腸に病変がある場合.これらの栄養素の消化・吸収が厳しくなることは理解できなくはない。 さらに.クローン病は部位によって栄養代謝に異なる影響を及ぼします。 亜鉛の欠乏は潰瘍性大腸炎でもクローン病でも起こりますが.クローン病ではより重症で.亜鉛欠乏の患者さんでは免疫不全がより深刻になります。 また.同じタイプのクローン病貧血でも.異なる場合があります。 末端回腸病変が優勢なクローン病では.ビタミンB12と葉酸が不足すると巨赤芽球性貧血を起こすことがあります。 潰瘍性大腸炎の場合.病変が大腸にしかないため.小腸での栄養の消化吸収にはあまり影響がありません。 そのため.栄養代謝への影響もクローン病より少ない。 そのため.潰瘍性大腸炎では.粘液・血便の再発や鉄欠乏性貧血を主な原因とする重度の栄養失調に陥る人が比較的少ないのです。 また.クローン病の食事管理や栄養補給の話もあります。
様々な症状を持つ患者の食事管理・栄養サポート
炎症性腸疾患患者の栄養を確保しつつ.消化吸収のストレスによる消化管への過負荷や炎症の悪化を避けるために.様々な食事製剤や栄養補助治療が開発されています。 病変が広範囲に及ぶ患者さん.重症の患者さん.合併症により消化管栄養による栄養摂取が困難な患者さんには.特別食や完全非経口栄養が必要です。 後者は.消化管を全く通さず.静脈からの入力のみに頼った栄養補給の形態である。
1.寛解期・軽症患者の食事・栄養について
寛解または軽症の患者さんとは.発熱がなく.下痢が1日3回以下で.便に血が混じらないかほとんど混じらない.血液検査のヘモグロビン.沈降.C反射蛋白が概ね正常である患者さんのことをいいます。 それにもかかわらず.彼らの食事管理は非常に重要である。 腸管病変の修復を確実にするためには.十分な栄養摂取が重要ですが.疾患活動性を促進するような不適切な食事は避ける必要があります。 患者さんは.主治医や栄養士と定期的にコミュニケーションをとり.食事や栄養に関するアドバイスを受けてください。また.回復したからといって.安心して食事ができるなどと思わないでください。
カロリー補給（運動不足の人は1日約1200キロカロリー）に加え.腸の病変を修復するためにタンパク質の摂取を重視しなければなりません。 また.その他の栄養素も考慮する必要があります。 このような患者さんは.葉酸.亜鉛.カルシウムなどの栄養素を多く含む食品を食事で補うように注意する必要があります。 ある意味.健常者が食べられるものは.炎症性腸疾患の人にとってはほとんど制約がないのです。 肉.魚.鶏肉や卵.牛乳や乳製品は.必須タンパク質やその他の栄養素を供給し.彼らにも適しています。 食事療法では.どの食品を食べれば再発を防げるかということよりも.どのように食品を選び.調理し.食べるかということに重点を置いています。
炎症性腸疾患では.腸の消化吸収面積が減少しています。 限られた面積の中で.より多くの栄養吸収を実現することが求められます。 そのため.食品の加工や調理にもさまざまな要求があります。 摂取した食品.肉.野菜を大きな分子に分解し.さらに小さな分子に分解して吸収するためには.食品は十分にシンプルに調理され.栄養価のない.あるいは有害で刺激さえある着色料.スパイス.香料はほとんど使用されていないことが必要です。 疫学的研究により.精製糖はクローン病の発症や活動性に関連があるとされているため.砂糖.特に精製糖を加えないでください。 調理法 おいしい料理は半液体や液体が主体で.食材や料理はあまり硬く調理したり.半熟にしたりしないこと。 炒め物は.炎症性腸疾患の人にはほとんど適さない。 生もの.半生もの.漬物.醸造物.ざらざらしたもの.辛いもの.揚げ物.脂っこいもの.新鮮でないもの.料理は避けましょう。
炎症性腸疾患の患者さんは.病型の多様性や腸管の侵襲の程度.個人差などから.すべての患者さんに適した決まった食事ができるわけではありません。 さらに.病気そのものが常に変化しているため.食事パターンもそれに合わせて変化させなければなりません。したがって.食事と栄養管理には.包括的な原則と.個人単位で実施することの両方が必要です。 その大原則は.健康的な食事とも呼ばれるバランスの取れた食生活を実現することです。 患者さんの1日の栄養摂取量をカバーし.体に必要な栄養成分をすべて満たしていることが必要です。 これらの患者さんは.葉酸.ビタミンA・D.カルシウム.鉄など多くの栄養素が不足していることが多いため.これらの栄養素を多く含む食品を選ぶことが重要です。 患者さんの食事は.上記の関連栄養素に加え.十分なカロリーと良質のたんぱく質を摂取する必要があります。 食事は.肉.魚.鶏肉.乳製品（耐容性がある場合）.穀類.果物.野菜など.様々な食品を含むことが望ましいです。 例えば.3～4時間おきに少量ずつ頻繁に食事をすることで.通常の1日3食より少量ずつ.1回の食事時間を長くした1日5食をアレンジすることが可能です。 そうすることで.胃腸が食べ物に順応し.十分に消化・吸収されるようになります。乳糖不耐症の場合は.牛乳や乳製品の摂取を控える必要があります。 ナッツ類やトウモロコシなどの高繊維食品.一部の野菜は適切に制限する必要があります。 低繊維でカサカサしない食事を心がけること。 病変が広範囲で.活動時の症状が明らかな場合は.制限を厳しくする必要があります。 高繊維質の食品は腸の運動を促進し.小腸で十分に消化されないと下痢を起こすことがあります。 ただし.患者さんによっては.上記の食事法を守っていても.食後に腹部不快感や腸のけいれんを感じることがあります。 このような患者さんには.薬物療法が有効な場合があります。 食前15〜20分前に鎮痙薬や止瀉薬を服用すると.症状が緩和されます。
果物は.ビタミンなどの栄養素の主要な供給源です。 人は通常.果物を生で食べる。 炎症性腸疾患の方の場合.生で食べられるか.加熱調理してから食べるか.別の扱いが必要です。 クローン病の食事管理では.果物を調理してから食べることが義務づけられています。 ただし.これには柔軟な対応が必要です。 私たちは.すべての患者さんに果物を食べる前に調理することを強制していません。 下痢や血便の増加など.明らかな活動性の兆候がある場合は.調理を重視しなければなりません。活動性の兆候がない安定した患者においては.新鮮な果物を食べることは厳密には禁忌ではありません。 ただし.消費量と消費スピードには注意が必要で.多いより少ない.早いより遅いほうがいい。
また.食物繊維の正確な扱いも課題である。 腸の運動を促進し.有害な細菌.老廃物.毒素の排泄を早め.腸内ミクロ生態系のバランスと免疫機能を維持することは.健常者だけでなく.炎症性腸疾患の人にとっても重要なことである。 このような患者さんでは.食物繊維を避けることが一方的に強調されていますが.実はこれは誤解です。 また.炎症性腸疾患の患者さんには.必要な食物繊維を含む食品が必要です。 現在の見解では.寛解期や軽度の炎症性腸疾患の患者さんは.活動性の高い重度の炎症性腸疾患の患者さんを除いて.繊維を含む食品や野菜を適量食べるよう奨励されるべきとされています。
2.急性活動期の栄養補給
特に.腹痛.下痢.血便.発熱など.腸管への負担を軽減することに留意する必要があります。 このとき.食事が変わらずに腸への負担を減らさなければ.治療効果は期待できません。 必要であれば.内服薬も中止するか.注射で投与する必要があります。 この場合.栄養補給の形態は.1日の基本的な栄養所要量を補給できる完全非経口栄養か.「宇宙食」「工業生産流動食」とも呼ばれる.栄養チューブによる液体栄養や経口による特殊消化管栄養のみとなる場合があります。 工業的に生産された流動食」。 これらは.様々な栄養素を異なる処方で混合した液体です。 また.先祖代々低分子ダイエット.高分子ダイエット.元素ダイエットなどと呼ばれている。 NASAの宇宙食は.宇宙船という限られた空間の中で.宇宙飛行士に十分な栄養を確保するために開発されたものです。 粗悪な不純物」を極力排除した食事です。 このタイプの食事に含まれる栄養素は.分子が小さく食物繊維を含まないため.人間の消化管の上部で素早く完全に吸収され.排泄が必要な大腸に残滓が残らないのです。 つまり.消化管の下部である小腸や大腸を完全に休ませることができ.これが液体栄養療法や経管栄養療法の成功のカギとなるのです。 従来の宇宙食は.アミノ酸しか含まれていないため再現性に乏しく.不快な臭いや味もします。 現在の液体栄養剤には.低分子栄養剤としてオリゴペプチドが含まれているほか.油脂や香料が含まれており.心地よい風味で非常に食べやすく.さまざまな症状の患者さんに合わせた食事が提供されています。
液体栄養には経口投与と経管投与があり.高分子液体栄養と低分子液体栄養がある。 前者は.高繊維食.高分子食.中鎖脂肪酸（MCT）入り高分子食などに変更されている。 低分子化された食事に含まれる栄養素は.単純な分子に分解されているため.消化管への吸収がより容易で完全なものとなっています。 また.患者さんの1日に必要な栄養もカバーし.食物繊維を含まないバランスの取れた食事です。 通常.流動食は経鼻胃管（腸管）から十二指腸に送り込まれ.加圧ポンプを使ってコントロールしながら持続的に注入することが必要です。 低分子流動食の中には.直接口から与えることができるものもあります。
できる患者さんには.基本的な栄養摂取を口から行うよう促し.少量から始めて.完全な栄養補給ができるようになることをお勧めします。 さまざまな患者の要求に合わせて.さまざまな味の液体栄養剤を提供する必要があります。 また.患者さんが1日に十分な水分（水）を摂取できるようにすることも重要です。 栄養輸液の量や速度.腹部症状や尿量の変化などを詳細に観察し.記録しておく必要があります。 脂肪の量を制限した流動食も.患者の状態に応じて一定期間使用し.その後.中鎖脂肪酸を徐々に追加していけばよいでしょう。 高分子流動食に耐えられない場合は.低分子流動食で代用することができる。
長期間の水分補給が必要な方には.通常.経鼻胃腸管が使用されます。 実施前に.患者さんは自宅での経口栄養剤が必要か.胃ろうが必要か.主治医と相談することができます。 経口.経管にかかわらず.液体栄養の最大の利点は.小腸の微絨毛の萎縮と腸管免疫力の低下を防ぐことである。 初日は300～500mlを目安に.その後徐々に量を増やしていくなど.ゆっくりと量をコントロールしながら始めることが大切です。 液体栄養剤を使えば.たとえ病状が悪化していることが分かっても.入院することなく通常の食事から液体栄養剤に変更することが可能である。 液体栄養剤は.腐敗を防ぐため.あまり長い間室温に置かないようにすることが重要です。
低分子流動食と高分子流動食は.いずれも炎症性腸疾患の治療に有効であることが示されています。 潰瘍性大腸炎の急性期には.通常.経口流動食で十分であり.完全非経口栄養食（TPN）は必要ない。 下痢や血便が非常にひどい場合や.経口液体栄養剤を服用しても症状が悪化する場合は.完全非経口栄養剤が必要となります。
通常.経口または経鼻による栄養注入がうまくいかない場合.上部消化管.特に上部小腸の病変.小腸の閉塞.栄養注入に影響するチューブの瘢痕形成や漏出（直腸膣瘻など）.小腸が広範囲に切除され短腸症候群となった場合に.完全非経口栄養が使用される。
完全非経口栄養法は.中心静脈カニューレ（CVC）を用いて.栄養剤や有効成分を液体として直接血液中に送り込みます。 その結果.体の胃や腸を完全に休ませることができるのです。 しかし.この栄養形態にはメリットとデメリットがあります。 一方.患者さんの胃腸は短期間完全に休まるので.炎症とそれに伴う症状は速やかに回復します。 一方.消化管は「怠け者」.つまり消化管粘膜が使われなくなり.形も機能も萎縮してしまう。 この場合.本来の消化吸収機能が回復するのに時間がかかります。 総非経口栄養または経腸栄養を行うタイミングは.患者の状態によって決定される。 下痢などの炎症性腸疾患の自覚症状の異常が続く限りは.完全非経口栄養または経腸栄養を継続する必要があります。 ただし.完全非経口栄養はできるだけ早く中止し.経口栄養を徐々に再開する必要があります。 このプロセスは.数日間のクロスオーバー.すなわち静脈栄養を減らし.低分子または高分子栄養液の経口投与を開始することによって開始することができます。 完全非経口栄養または特殊経腸栄養の投与期間は.少なくとも2～4週間とする。 症状が治まらない場合は.引き続き食事を控える必要があります。
(iii) 急性活動期後の通常食への移行方法について
全身状態が改善されたら.徐々に通常の食事に移行することを検討する必要があります。 最初は.飲み物やシリアル.少量のパンを食べることもあります。 患者がこれに耐えられるなら.さらに調理した果物や野菜.ジャガイモ.米やパスタのペースト.低脂肪チーズ.ランチョンミート.赤身の肉.鶏肉.魚が与えられる。 最後に.さらに脂肪やチーズ.肉などを加える。 この時点で.患者さんは通常の食事ができるようになります。
また.入院中は.患者さんの状態や体の状態に合わせて.軽度の普通食（LND）を与えることもあります。 軽食は.患者が許容できない食品や調理法を含むように構成してはならない。 退院後.軽い食事を続ける必要がない場合もあります。 また.患者さんは家庭で我慢できないような食べ物や調理法を避ける必要があります。 最初の数日間は.患者にすぐに十分なエネルギーを与えることを期待しないでください。 非経口栄養や経腸栄養の離脱を急がないこと。体重減少を避けるために.組み合わせたり.掛け合わせたりすることができる。 普通の食事に移行するときは.焦らず.時間のペースをつかむことが大切です。 繊維成分は病気が良くなってから増やすようにしましょう。
通常の食事への移行は.患者さん.医師.管理栄養士.病院の栄養課が密接に連携して計画する必要があります。 患者さんは.主治医や栄養士と常に連絡を取り合い.情報を受け取ることが必要です。 心臓.肝臓.腎臓などの臓器は.食事に含まれる栄養成分と関係があるため.患者の心臓.肝臓.腎臓の機能に定期的に注意を払う必要があります。 医師と栄養について相談・協議する際には.ビタミン.ミネラル.微量栄養素の補給などを考慮すること。 また.患者さんは主治医や栄養士と相談しながら.自分に合った食事療法を行うことが必要です。
V. 患者さんに必要ないくつかのこと
1.病気の経過を記録する日記と食事日記をつける
炎症性腸疾患の管理には.患者さん.医師.栄養士による長期的なパートナーシップが必要です。 ほとんどの患者は入院していないか.エピソードの治療のために入院することがあります。 そのため.患者さんやご家族が退院後の状態をモニタリングし.客観的な状態の変化を実際に記録しておくことが重要です。 そうすることで.医師は患者さんの体調の変化を十分に把握し.患者さんの病気に対して適切な個別治療を提案することができるのです。
日記の内容は.患者の状態や栄養状態の変化を反映させる必要があります。 したがって.日記で最も重要なのは.患者さんの状態に伴う徴候や症状.服用した薬の記録.そして食事や栄養の記録です。 日記には.①体温を1日2回.朝食前と昼食後1時間に測定すること。 (2)腹痛.腹部膨満感.腸音と食事との関連性 これは.病気の活動性.腸管狭窄の有無.食べたものに対する消化管の耐性を反映させるためである。 (iii) 便の回数.性状.量.および食事との関係。 肉.卵.果物や飲み物.野菜など.毎食どんなものを食べているのかを具体的に説明すること。 また.調製方法も明記すること。 便に血が混じっている場合は.色.量.においを説明する。 1日1回.体重を測定してください。 朝起きて（6～7時）.1回排尿し（排便なし）.何も食べず.服装（体重）も同じにしたときが.そのタイミングです。 ダイエット日記は.カロリー.タンパク質.ビタミンなどの栄養成分の摂取量を正確に測定するのに役立ちます。
2.体重を正確に測定する意味と方法
体重は栄養状態や発育の重要な指標となります。 栄養状態が良好な患者さんは.病気や炎症による体へのダメージに耐えることができるのです。 体重が少ないと.急性再発時に体重が減り.病変の修復が難しくなります。 したがって.炎症性腸疾患の患者さんは.身長体重比で測定した体重をできるだけ正常または正常に近い状態に保ち.標準体重の20％以下にならないようにする必要があります。 患者さんによっては.通常の体重制限を超える場合があります。 軽度の体重超過（例えば10％）であれば.食事制限による減量は必要ない。 このような患者さんは.幸運なことに.修復や労力の増加に対処するためのエネルギー貯蔵量が多いのです。
正常体重は.通常.身長（cm）-100＝体重（kg）というブローカ指数で計算されます。 還元値は正常値の20％以下であることが望ましい。 この計算式は身長160～190cmに適用され.その上下では計算値（理論値）が高くなる場合があります。 実際には.これを少し変更する必要があります。 体重の計算方法として.BMI（body-mass index）というものもあります。 計算式は.BMI＝体重（kg）／身長（m）2 正常値の上限と下限はそれぞれ18と25である。
3.原因究明と食物不耐性への対応
不適切な食事は.炎症性腸疾患を促進または悪化させる可能性があります。 問題は.どの食品や調理法が特定の患者にとって不耐性であるか.どの食品が腹痛.膨満感.下痢などの不快感を引き起こすかを特定し.伝えることができないことである。 不耐性の可能性があるものとして.豆類.生野菜.フルーツジュース（特にレモンジュース）.柑橘類ジュース（オレンジ.ブドウ.オレンジ.レモンなど）.ソーロー.タマネギ.脂肪分の多い食品.酸性の食品.牛乳（乳糖不耐）.乳製品などを挙げる記事もあります。 患者さんによって食べ物に対する反応は異なりますが.理由もなく特定の食べ物を恐れたり.我慢したりしないことが大切です。 これでは.栄養摂取につながりません。 したがって.解決策は.患者さんが観察し.我慢できない食品を探し.特定することです。
患者さんには.ご自身の食事摂取量を日記に記録することを強くお勧めします。これは.食物不耐性に対処するために利用できます。 日記は時間をかけてつけること。 すべての食事の時間（食べた.飲んだ）.飲食物の種類.食後の自覚症状.特に腹痛や下痢などの不快な症状などを記載すること。 毎日の便の回数や性状.色などを細かく記録しておくこと。 患者さんがそうしてくれれば.数週間後にはどんな食べ物が耐えられないか.すぐにわかるはずです。 そうすることで.そのような食品をレパートリーから取り除き.病気の活動を誘発することを避けることができるのです。 もちろん.数週間後.特に症状がかなり改善された場合は.これらの食品を再び試してみるのもよいでしょう。 食べ物の中には.良くなると耐えられないものから耐えられるものに変わるものもあります。
急性発作の後.食事を再開する際には.耐容性のあった食品から始めることが重要です。 よく調理された肉.魚.米やパスタのペースト.調理された果物や野菜はすべて許容範囲内であるべきです。 食事は.パン.オムレツ.バター.ジャム.ハチミツ.肉.鶏肉.魚.チーズなど.バラエティに富んだものがよいでしょう。 数日後.違和感がなければ.新しい食品を追加することができます。 2〜3日おきに品種を追加してください。 それでも問題がなければ.耐性を示して.さらに新しい品種を追加し続けることができます。 副腎皮質ホルモンの減量により.1つまたは複数の不快症状が発生する可能性があることに留意することが重要である。 これは.その食品に対する不寛容と勘違いしてはいけない。
4.主治医や管理栄養士と積極的に連絡を取り合う。
炎症性腸疾患の患者さんは.みんな違います。 特定の患者さんであっても.ある時期から状態が変化するのです。 そのため.患者さんの投薬や食事管理を常に調整する必要があります。 患者さんと医師（管理栄養士を含む）の間にはオープンで定期的な連絡があり.タイムリーな情報交換が必要です。 患者さんは.体調や食事管理について医師に正確かつ迅速に報告し.定期的あるいは不定期に指標を把握し.医師は状況の変化に応じた食事管理.栄養摂取.投薬などの指導を徹底して行うことが必要です。