腸管機能障害は.解剖学的組織.消化吸収.バリア機能の障害によって引き起こされるため.その管理は.栄養・代謝療法.腸管バリア機能の維持.消化管の解剖学的機能の再構築とまとめることもできる。 臨床栄養サポートは.20世紀最後の四半世紀における医学の大きな進歩のひとつと評価されている。 腸の機能不全が起こると.消化・吸収機能が著しく低下または完全に失われ.体内の栄養不足につながる。 1970年代以前は.腸の消化吸収面積が不十分な場合.有効な栄養補給法がなく.小腸が50cmより短い人は生存が困難であった。1968年.DudrickとWilmoreにより大静脈チューブを用いた栄養液の注入が提唱された。1970年.宇宙食（元素食）が臨床に応用された。 1970年.宇宙食（元素食）が臨床に応用され.消化管機能障害で栄養補給ができない状況を変え.患者の代謝変化を研究するきっかけとなり.重症患者の栄養状態を改善し.重症患者の治癒率を高め.患者の回復を促進した。1970年代.全静脈栄養が臨床に応用され.短腸症候群患者の予後を改善することに成功した。 当時.全静脈栄養は「人工腸」（artificialgut）と呼ばれていた。 現在では.腸の機能がより包括的に理解されるようになり.「人工胃腸」という言葉は過大評価とみなされ.使われなくなった。 しかし.非経口栄養は.腸管粘膜の吸収・消化面積が減少した患者にとって.栄養を維持し延命するための有効な手段であることに変わりはない。 第7回国際小腸移植会議が.腸管不全患者には非経口栄養を優先するよう勧告したのは.その有効性のためである。 短腸症候群のような腸管吸収不良の患者における非経口栄養の長期適用を容易にするために.在宅栄養支持が提案された。 残念なことに.肝障害や骨粗しょう症などの特定の代謝性合併症が.長期非経口栄養の患者に生じることがある。 半世紀にわたる臨床応用の結果.非経口栄養（PN）支持は.超短腸（30cm未満）の患者のように消化管が機能していない.または障害されている場合に.患者が生命を維持するために頼ることができる必要な栄養を提供できることが確認されている。 経腸栄養（EN）支持は門脈系の循環を改善し.腸の蠕動運動の回復.腸のバリア機能の維持.肝胆道機能の改善.タンパク質合成の促進.腸管ループ組織のリハビリテーション.免疫機能の調節.特に腸のバリア機能の維持に寄与し.PN支持の欠点を補うことが証明されている。 ENは.腸管粘膜細胞の構造的・機能的完全性を維持し.腸管粘膜バリア機能をサポートし.腸管由来の感染症の発生を有意に減少させることができ.その作用機序としては.①腸管粘膜細胞.細胞間接合部.絨毛の高さの正常な構造を維持し.粘膜の機械的バリアを維持する.②腸管内在細菌叢の正常な増殖を維持し.粘膜の生物学的バリアを維持する.③腸管細胞によるIgAの正常な分泌に寄与する.などが挙げられる。 胃酸とペプシンの分泌を促し.粘膜の化学的バリアを維持する。 ⑤消化液と消化管ホルモンの分泌を促し.胆嚢の収縮.消化管の蠕動運動を促進し.内臓への血流を増加させることで.代謝がより生理的プロセスに沿ったものとなり.肝・胆道合併症の発生率を低下させる。 特に重篤な状態になると.身体の免疫機能が低下し.腸管低血流状態が腸管粘膜の栄養障害を引き起こし.同時に重篤な状態では代謝が損なわれるため.TPNは代謝を生理的過程から逸脱させやすく.代謝合併症が増加する。 この時.ENは特に重要である。 1970年代は「栄養補給が必要な患者には静脈栄養が望ましい」.1980年代は「栄養補給が必要な患者には末梢静脈栄養が望ましい」.1990年代は「栄養補給が必要な患者には末梢静脈栄養が望ましい」であった。 「1990年代は「腸が機能的で安全に使用できる場合は腸を使用する」.現在は「総合的な栄養支持を適用し.経腸栄養を優先し.必要な場合は経腸栄養と非経口栄養を併用する」となっている。 PN対ENにはそれぞれ長所と短所があり.臨床応用においては.互いを補完するために併用されることが多い。 腸粘膜バリアを損傷する最も重要な要因は.腸粘膜への血液と酸素の供給不足である。 その結果.腸粘膜細胞の萎縮やアポトーシスが起こり.細胞間の稠密性が弛緩して透過性が亢進し.腸内細菌やエンドトキシンの通り道となり.免疫バリアも破壊される。 したがって.腸管粘膜のバリア機能を維持するためには.まず生体全体の循環と酸素供給を整える必要がある。 身体がストレス状態にあると.腸への血液供給は生理的に低下し.酸素供給も制限される。 身体が回復するとき.腸の血液循環の回復は全身の血液循環の回復に遅れることが多い。 腸粘膜の血液供給が不十分な状態が長く続けば続くほど.腸粘膜のバリア機能へのダメージは深刻化する。 したがって.蘇生後の腸管粘膜機能の回復促進に注意を払う必要がある。 腸管粘膜細胞の増殖には.小腸との直接接触が必要である。 これが早期経腸栄養の重要な基本である。 早期」の基準は？ 理論的には.事象が発生したらすぐにチャウの投与を開始すべきである。 これは動物実験で達成できる。 経腸栄養は.モデルが作成されるとすぐに開始することができ.臨床では.経腸灌流は手術後6時間とすぐに開始されている。 これらは準備的な治療であるのに対し.患者の病気や外傷は準備されていない状況で起こる。 医療を受けるまでに時間差があることが多い。 同時に.身体はストレス状態にあり.呼吸器障害や循環器障害があることが多く.体内の恒常性維持障害もあり.腸管機能障害が起こっていることもあり.経腸栄養をうまく投与することは困難である。 長年の臨床実践の結果.重症患者への経腸栄養は.呼吸循環障害が改善され.体内恒常性が安定した24～48時間後に投与されることがほとんどである。 グルタミンは組織特異的アミノ酸（tissuespecificaminoacid）であり.急速に成長する細胞に必要とされる。 腸管粘膜細胞は.主要なエネルギー源としてグルタミンを必要とする。 したがって.グルタミンは腸粘膜細胞の成長を促進するために栄養素に添加されるべきである。 グルタミンは非必須アミノ酸であり.溶解度が低く.溶液が不安定で加水分解しやすいため.一般的に使用されている経腸栄養剤や非経口栄養剤には含まれていない。 ラット腹腔内感染モデルにおいて.グルタミンは腸粘膜細胞の増殖を促進し.腸粘膜の透過性を効果的に維持し.腸粘膜バリア機能の維持に寄与することが実験で証明されている。 グルタミンの点滴投与や非経口投与によるグルタミンジペプチドの効果については.まだ意見が分かれている。 腸管投与は効果がないという意見もあれば.経腸栄養を行う際にグルタミンの静脈内投与は必要ないという意見もある。 われわれの動物実験の結果では.経腸的に投与されたグルタミンは腸管粘膜細胞に対して増殖作用を示す。 食餌中では.水溶性食物繊維と不溶性食物繊維の両方が.小腸と結腸の粘膜増殖と細胞増殖を刺激・促進するが.食物繊維の違いによって.腸の形態構造.消化管蠕動運動.栄養吸収における役割が異なる。 不溶性食物繊維（セルロース）は糞便量を増やし.腸の蠕動運動を促進するが.特定の水溶性食物繊維（ペクチンなど）は胃排出を遅らせ.食物の腸内輸送時間を遅くするため.下痢止め効果がある。 発酵性水溶性食物繊維（非デンプン性多糖類）は.嫌気性細菌によって分解・代謝され.短鎖脂肪酸（SCFA）を産生することができる。SCFA（酢酸.プロピオン酸.酪酸）は大腸粘膜に吸収されやすく.エネルギーとして利用されるほか.小腸粘膜と大腸粘膜の両方に栄養刺激作用があり.腸粘膜細胞の増殖.特に大腸での水分とナトリウムの吸収を促進する。 腸管バリアには.粘膜バリアに加え.免疫バリアと生物学的バリアがある。 生物学的バリアは.消化管の生理的分泌物（粘液などの消化管液）と腸内の原虫からなる。 腸管粘液は細菌や毒素を包み込むことができる。 胃液の強い酸性は.効果的な生理的殺菌作用がある。 腸内常在菌は.人体に対する生理的機能に加えて.病原性細菌を抑制する効果もある。 したがって.腸管粘膜のバリア機能を維持しながら 人為的に胃液の分泌を抑制したり.量を減らしたりしない。 抗生物質を乱用して腸内細菌の生態バランスを乱さない。 重症患者の末期に起こる真菌感染症の多くは.腸内細菌生態系のアンバランスと腸粘膜のバリア障害に由来する。 消化管の再建にはさまざまな外科的アプローチがあり.いずれも満足のいく結果を得ている。 現在では.低侵襲の手技がより生物学的に適切である。 他の臓器の場合と同様に.腸管移植は腸管機能が回復不可能な場合の妥当な治療手段である。 主な適応は.短腸症候群.先天奇形.多臓器複合移植である。 小腸移植の発展は.他の実質的臓器移植に比べて遅れている。 1970年代以前は.PNによる栄養補給が患者の生命を維持すると考えられ.PNに希望が託されていた。 しかし.長期にわたるPNは.肝機能の重篤な障害や骨粗鬆症などの重篤な合併症を引き起こし.肝臓も移植しなければならなくなった。 こうして腸移植が再び注目されるようになったが.15年ほど遅れた。 しかし.1988年に臨床移植に成功した例が出るまで.約15年の遅れがあった。 しかし.小腸にはリンパ球が多く.腸管内腔には細菌が多く.腸管機能は複雑であるため.腸管移植の拒絶率は高く.感染症は重篤で.機能回復は乏しく.全体の失敗率は高かった。 1985年から2005年までの20年間で.小腸移植は世界でわずか1,210例しか登録されていない。 近年.腸管移植技術の進歩.特に免疫抑制の誘導方法の改善により.成功率は上昇している。 小腸移植の適応選択の原則は.「栄養支持に耐えられる腸管不全患者には栄養支持を.栄養支持に耐えられず病態が悪化の一途をたどる患者には腸管移植または肝・腸併用移植を優先する」というものから.「不可逆的な腸管不全患者には.費用と手術成績の両面から.できるだけ早期に小腸移植を行うべきである」というものに変わってきている。 小腸移植の費用と転帰は.肝不全後の小腸移植よりも優れている」。 腸機能障害は臨床上よく見られる臓器障害であり.栄養サポートの発達により.低栄養の問題を解決し.腸粘膜のバリア機能を維持することができるようになった。 しかし.腸管機能障害の理解と維持については.より効果的な対策を得るために.まだ深く研究されていない。 一方.腸の機能をどのように評価し.効果的なモニタリング指標をスクリーニングするかについては.より多くの臨床研究が必要である。