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要旨：酸塩基平衡の乱れは.糖尿病性ケトアシドーシスに起因する場合は.なおさら深刻に受け止めるべきである。 本稿の15歳女性患者は，不潔な食べ物を食べたことがきっかけで急性胃腸炎を発症し，その後口渇と呼吸困難を呈した． 患者の症状と補助的検査から，急性糖尿病性ケトアシドーシスと診断され，直ちに入院した． 補液，酸補正，グルコース低下，ケトン除去，抗感染治療により，患者の状態はコントロールされすべての指標は改善された．
基本情報】女性・15歳
病気の種類】糖尿病性ケトアシドーシス.ショック
病院】ハルビン医科大学第二病院
相談日】2011年3月
治療方針】水分補給.容積拡大.昇圧（生理食塩水.アミノ酸）＋酸補正（炭酸水素ナトリウム）＋グルコース低下.ケトン体除去（インスリン）＋抗感染症（アモキシシリン.サルバクタム）＋カテーテル挿入＋カリウム補給（塩化カリウム）
治療期間】5日間
治療効果】状態をコントロールし.全ての指標が改善された。
I. 初回相談
患者は15歳で.意識不明のため家族に連れられて2時間かけて来院し.それまで健康であった。 発症2日前に.腐った食品を食べた後.吐き気.嘔吐.心窩部痛.水様性の緩い便が数回あった。 診察直後に血圧を測定したところ.70/40mmHg.心拍数120回/分.酸素飽和度92％.体温38℃であり.ご家族に普段の血圧90/60mmHgを尋ねると.この患者さんの血圧は70/40mmHgであった。 これらの検査から.この患者は当初.糖尿病性ケトアシドーシスによる酸塩基平衡障害の一種である代謝性アシドーシスの減圧症であると考えられた。 アシドーシス
II.治療歴
患者の若さと深刻な状態を考慮し.すぐに家族に患者の状態が危機的であることを説明し.緊急入院を勧め.尿検査.血液生化学検査.ルーチン血液検査を完了させました。 血中白血球23.7×10^9/L，尿ルーチン：尿蛋白1+，尿糖4+，尿ケトン体4+，血液生化学：クレアチニン168umol/L，尿素12.22umol/L，血糖49.43mmol/L，重炭酸3.6mmol/L，AG 44.2mmol/L， 急遽生理食塩とアミノ酸で増量，水分補強および血圧を調整し治療． 輸液.水分補給.血圧の上昇を行い.アシドーシスは炭酸水素ナトリウムの静脈内投与で補正した。 大量の水分補給後の低カリウム血症を防ぐためのカテーテル検査と塩化カリウムによる水分補給。 血液ガスモニターは.主に薬物投与後のpH.血糖値.血中イオン濃度の変化を観察するために1～2時間おきに行い.血圧もモニターした。 この患者のショックは低ボリューム血症を伴っていることを考慮し.治療は体積拡大と水分補給が基本となった。 約1500mlの輸液を静脈内投与したところ.血圧が通常の正常値に戻り.尿量も1時間当たり40ml以上となったため.ショックは改善されました。 血糖値は1時間に5mmol/Lの割合で低下し，約8時間の低血糖療法で血糖値は12mmol/Lまで低下した． 患者は完全に覚醒し，食事と水分の摂取が可能となり，生理食塩水をブドウ糖＋インシュリンに変更してケトン体除去療法を継続することとした． 尿中ケトン体を毎日測定し.3日間連続して陰性であったため.その後.静脈内排泄療法を中止し.皮下インスリン療法を開始した。 5日間の入院の後.患者の状態は基本的に安定していた。
III.治療成績
この患者さんにはこれらの治療手段を施し.急速な水分補給を行った約2時間後には.血圧は血管作動薬を使用せずに初めて通常の正常値に戻り.安定した状態を維持し.1時間当たりの尿量も正常レベルに達しました。 また.患者さんの意識は徐々に回復し.血糖値が順調に下がってから約8時間後には.完全に意識が戻り.飲食ができるようになりました。 入院5日後.体温正常.消化器症状なし.尿ケトン体.尿グルコースすべて正常値に戻り.血中白血球5.2×10^9/Lに低下.血中尿素クレアチニンすべて正常値に戻り.空腹時グルコース6.3mmol/Lで退院となりました。
IV.注意事項
患者さんの病状がコントロールされ.すべての指標が改善されたことを大変うれしく思います。 しかし.この患者は糖尿病の既往がなく.初発は急性発作であったため.両親が重く受け止める必要がある。 退院後は.インスリンで血糖を長期にコントロールし.定期的に血糖値を観察し.医師の指示に従いインスリン量を動的に調整し.自己判断で減量や中止をしないよう厳重に注意する必要がある。 内分泌クリニックでの定期的な血糖値チェックとインスリン投与量の調整をお勧めします。 日常生活では.食事や体重をコントロールし.脂肪の代謝により体内に新たなケトン体が出現して病気を悪化させないよう.脂肪やたんぱく質の摂取を控える必要があります。 また.患者の年齢が低いことを考慮し.保護者の監督と協力がより必要です。 下痢やだるさなどの症状が定期的に起こる場合は.できるだけ早く医師の診断を受けること。
V. 個人的な洞察
糖尿病性ケトアシドーシスは.速やかに治療しなければある程度の致死率があるため.早期発見と迅速な治療が必要であり.予後は概ね良好であるとされています。 呼吸器感染症や消化器感染症は糖尿病性ケトアシドーシスの誘因となることが多く.重症例ではショックを起こすことがあります。 吐き気.嘔吐.喉の渇き.深呼吸.皮膚や唇の乾燥.全身の脱力感.腹部全体の痛み.眠気などの不快な症状が認められた場合は.早急に医師の診断と治療を受けなければなりません。 アシドーシスの症状は特徴的で.特に呼吸が深く大きいので.油断せず.早めに医師の診断を受けることが重要です。 過去に糖尿病を患ったことのある青少年は.血糖降下療法を勝手に変更せず.風邪や下痢を発症した場合は必ず早めに治療を受け.糖尿病性ケトアシドーシスの発症を予防する必要があります。