ニキビは皮脂腺の慢性炎症性皮膚疾患であり.有病率は70％～87％.青年期には喘息やてんかんを超える心理的・社会的影響を及ぼすと言われています。にきびの治療法は皮膚科医によって大きく異なり.中には効果が不確かで臨床試験の文献に根拠がない治療法もあり.さらには患者さんに悪影響を与え.社会的に悪い影響を与え.患者さんに経済的損害を与えているものもあります。したがって.現在.皮膚科の正式な専門教育を受けずに臨床皮膚科を開業している臨床医にとって.にきび治療のガイドラインとして実績のあるものがあることは.治療の規制として不可欠である。もちろん.ガイドラインは定まったものではなく.エビデンスに基づく新しい医学的根拠や新薬の開発により.にきび治療は時代に合わせて.定期的に更新される必要があります。
1. ニキビの発生における病態生理学的要因
にきびの発生は.皮脂の過剰分泌.毛包脂腺管閉塞.細菌感染.炎症反応など多くの要因が密接に関係している。ニキビの病態生理学的基盤は.皮脂腺の急速な発達と皮脂の過剰分泌であり.これはアンドロゲンに直接支配されている。思春期以降.アンドロゲン.特にテストステロンの濃度が急激に上昇する。テストステロンは.皮脂腺細胞のアンドロゲン受容体に結合する5αリダクターゼの作用により.皮膚でジヒドロテストステロンに変換されます。アンドロゲンレベルの上昇は.皮脂腺の発達と大量の皮脂の生産を促進します。ニキビのある患者さんの中には.ニキビのない患者さんに比べてテストステロンの血中濃度が高い人もいます。さらに.副腎皮質にあるプロゲステロンやデヒドロエピアンドロステロンにも.皮脂を分泌させる作用があるといわれています。皮脂は主にスクワレン.ワックスエステル.トリアシルグリセロール.少量のステロールとコレステロールエステルで構成されています。ニキビ患者は.皮脂中のワックスエステルが多く.リノール酸が少なく.リノール酸の含有量が減少すると.毛包周囲の必須脂肪酸が減少し.毛包上皮の角化が促進されます。毛包の皮脂管の角化異常も重要な要因である。ニキビの形成は皮脂腺毛包の肥大から始まり.この肥大は角化細胞の異常な角化により二次的に起こるものである。毛包漏斗の下部では.ケラチン形成細胞のラメラ顆粒が減少し.多数のテンションフィラメント.橋渡し顆粒.および脂質封入体に置き換わっている。多量の皮脂が分泌・排出されるため.細菌感染を起こしやすい。毛包にはPropionibacterium acnes.Staphylococcus albicans.Malasseziaなど様々な微生物が存在し.中でもPropionibacterium acnesの感染が最も重要であると言われています。プロピオニバクテリウム・アクネスは嫌気性菌であり.皮脂の排出が妨げられることで.増殖しやすい良好な局所嫌気性環境が形成される。プロピオニバクテリウム・アクネスが産生するエステラーゼは.皮脂中のトリアシルグリセロールを分解し.ニキビの炎症性障害をもたらす主な要因である遊離脂肪酸を産生することができます。また.P. acnesは好中球を走化させるペプチドを産生し.補体の活性化や白血球に各種酵素を放出させ.炎症を誘発・悪化させることがある。上記の要因に加えて.一部の患者さんにおけるニキビの発生は.身体の免疫機能とも関連しており.特に収斂性ニキビや劇症型ニキビなどの一部の特殊なニキビにおいては.免疫応答が重要な役割を担っていると考えられています。
2. ニキビの等級付け
ニキビのグレード分けは.ニキビ治療や効果判定の重要な基礎となります。ニキビ病変の性質と重症度によって.ニキビは3つのグレードに分けられる。グレード1（軽度）：ニキビのみ.グレード2（中等度）：ニキビに加えて炎症性丘疹.グレード3（中等度）：ニキビと炎症性丘疹に加えて膿疱.グレード4（高度）：ニキビ.炎症性丘疹.膿疱に加えて.結節.嚢胞.瘢痕があるもの。
3. にきびの局所治療
3.1 局所的な洗顔
水で洗顔し.皮膚表面の油分.ふけ.細菌の混合物を除去する。ただし.過度の洗顔は禁物である。にきびを絞ったり.掻いたりしないこと。また.油性.脂性.粉末のスキンケア化粧品.グルココルチコイドを含む軟膏やクリームの使用は避けてください。
3.2 外用薬
3.2.1 レチノイン酸： ①0.025%~0.1% レチノイン酸（オールトランスレチノイン酸）クリームまたはジェル。この薬剤は表皮の角質形成細胞の分化を調節し.にきびを溶解し排出させることができる。5~12日の初めのうちは.局所的な紅潮.剥離.つっぱり感.灼熱感などの皮膚刺激が少しありますが.徐々に消えていくことがあります。したがって.低濃度から使用し.光照射後の薬物刺激の増加を避けるために夜1回塗布し.症状が改善された後に週1回外用する必要があります。13-cis-レチノイン酸ゲル：表皮のケラチン形成細胞の分化を調節し.皮脂分泌を抑える.1日1～2回。第2世代レチノイド：0.1％アダパレンゲル.夜1回.軽度から中等度のにきびの治療に良い効果がある。0.1％Tazarotene クリームまたはゲル，隔週で夜1回使用し，局所の刺激を軽減する。
3.2.2 過酸化ベンゾイル。本剤は，外用後にネオ酸素と安息香酸を徐放する過酸化物であり，Propionibacterium acnesの殺菌，にきびの溶解，収斂の効果がある。2.5％.5％.10％と濃度の異なるローション.乳液.ジェルなどに製剤化され.低濃度から使用することが望ましい。5％の過酸化ベンゾイルと3％のエリスロマイシンを含むゲルは，効能を向上させることができる。
3.2.3 抗生物質 エリスロマイシン，クロラムフェニコール，クリンダマイシン（クロジブロマイシン）をエタノールやプロピレングリコールで1～2％の濃度に調製したものがより効果的である。1%クリンダマイシンリン酸塩液は.乾燥肌・敏感肌のニキビ患者向けに油分やエタノールを含まない水溶性ローションです。1%クリンダマイシン溶液も同様に有効である。
3.2.4 アゼライン酸 皮膚表面，毛包，皮脂腺の細菌叢を減少させ，特にPropionibacterium acnesとにきびの溶解を抑制する効果があり，異なるタイプのにきびに対して有効である。外用として15％～20％のクリームとして処方することができ.副作用は局所の紅斑と刺すような痛みである。
3.2.5 二硫化セレン：2.5%二硫化セレンローションは.真菌.寄生虫.細菌を抑制する効果があり.皮膚の遊離脂肪酸含有量を減らすことができます。使用方法は.皮膚をきれいにし.少し希釈した溶液を均等に脂漏明らかな部分を塗布し.約20分.その後水で洗ってください。
3.2.6 イオウローション 5-10％の硫黄ローションは.ケラチン形成細胞の分化を調節し.皮膚の遊離脂肪酸含有量を減らす機能があり.またプロピオニバクテリウム・アクネスに対して一定の抑制効果がある。
4.抗生物質によるにきびの治療
抗生物質の内服は.にきび.特に中等度から重度のにきびの治療に有効な方法の一つである。多くの定着性微生物（Staphylococcus epidermidis.Propionibacterium acnes.Malasseziaなどのグラム陰性桿菌を含む）の中で.生きたPropionibacterium acnesのみがニキビ炎症反応の悪化と明確に関連しており.Propionibacterium acnesに対して感受性の高い抗生物質を選ぶことが非常に重要である。また.ニキビの炎症性障害の過程には.感染による炎症に加えて.免疫反応や非特異的な免疫反応も関与しています。したがって.Propionibacterium acnesの繁殖抑制と非特異的な抗炎症作用の両方を考慮できる抗生物質が優先されるべきなのです。上記の要素と抗生物質の薬物動態.特に脂漏部位での選択的分布とを組み合わせると.テトラサイクリン系が優先され.次いでマクロライド系となるはずである。その他.スルファメトキサゾール-メトプレン（コトリモキサゾール）.メトロニダゾールなども適宜使用できるが.β-ラクタム系抗生物質は選択すべきではない。テトラサイクリン系の中でもテトラサイクリンなどの第1世代テトラサイクリン系は経口吸収が悪く.Propionibacterium acnesに対する感受性も低いので.ミノサイクリン.ドキシサイクリン.リメトラサイクリンなどの第2世代テトラサイクリン系が望ましく.両者は互いに代替すべきでない。全身感染症に対しては.クラリスロマイシン.ロキシスロマイシン.レボフロキサシンなど.現在重要または一般的に使用されている抗生物質は避けます。ニキビ用抗生物質は.非特異的な抗炎症作用よりも.主にPropionibacterium acnesの繁殖を阻害するため.Propionibacterium acnesの耐性化を防ぐ.あるいは遅らせることが重要であり.ニキビ用抗生物質の使用にあたっては投与量と投薬経過を標準化することが必要である。通常.ミノマイシン.ドキソルビシンとして100〜200mg/日を1〜2回に分けて経口投与し.テトラサイクリンとして1.0g/日を2回に分けて空腹時投与し.エリスロマイシンは1.0g/日を2回に分けて経口投与します。治療コースは6〜12週間です。にきびの抗生物質治療は.薬剤耐性の発達をいかに避けるか.あるいは減らすかに注意を払う必要がある。これらは以下の通りです。にきび治療に単独で使用すること.特に長期間の外用は避けること ② 治療は十分な量から開始し.一度効果が出たら維持のために減量しないこと。治療後2～3週間経過しても効果がない場合は速やかに中止または他の抗生物質に切り替え.患者のコンプライアンスに留意し.グラム陰性菌性毛包炎の鑑別を行うこと.④治療期間を十分に確保し.間欠使用は避けること.⑤ Propionibacterium acnesは正常皮膚に寄生する細菌であるため.その治療には注意が必要である。治療においては，完全に除去するのではなく，効果的に繁殖を抑制することを目的とする。そのため，維持療法や再発防止はもとより，無原則な増量や治療期間の延長は行わない。 ⑥ 状況に応じて Propionibacterium acnes の薬剤耐性を観察し，合理的な薬剤の臨床使用を指導することが可能である。治療中は.より一般的な胃腸反応.薬疹.肝障害.光線過敏性反応.前庭障害（めまい.眩暈など）.良性頭蓋内圧上昇症候群（頭痛など）などの副作用に注意する必要があります。まれな有害反応として.ループス様症候群.特にミノマイシンを適用する場合.長期間のアルコール摂取.B型肝炎.光線過敏性皮膚炎のある患者には慎重に使用するか禁止する必要があります。テトラサイクリン系薬剤は.妊娠中の女性や16歳未満の子供には使用しないでください。ミノマイシンの1日量を分割して経口投与するか.徐放性製剤を夜間に1回使用すると.副作用を部分的に軽減できる場合があります。重篤な副作用が出た場合.または患者が耐えられず症状を治療できない場合は.すみやかに薬を中止してください。マクロライド系.テトラサイクリン系ともに薬物相互作用を起こしやすいので.他の全身性薬物療法と併用する場合は.薬物相互作用に注意すること。
5. レチノイン酸によるニキビ治療 イソトレチノイン経口剤は.重症のニキビに対する標準的な治療法であり.現在最も有効なニキビ治療法である。イソトレチノインは.にきびの病態形成のすべての病態に作用し.治療効果は大きいが.その副作用を考慮し.軽度のにきびにはできるだけ治療の第一選択として使用しない。イソトレチノイン経口剤の適応症は (1）重症の結節性嚢胞性ざ瘡及びその変種.（2）瘢痕形成を伴う炎症性ざ瘡.（3）以下の治療で効果が認められない中等度から重症のざ瘡。テトラサイクリン全身投与を含む3カ月間の併用療法.（4）重度の心理的ストレス（醜形恐怖症）を伴うざ瘡.（5）グラム陰性桿菌性毛包炎.（6）再発を繰り返し.長期間の抗生剤の全身投与を必要とする頻回の再発.（7）何らかの理由で早く治す必要がある少数の患者さん。投与量：一般的には 0.25～0.5 mg/（kg.d） が使用され.副作用を軽減するために 0.5 mg/（kg.d） を超えない範囲で投与することが望ましいとされている。投与期間は.患者の体重と使用する1日量によって決定される。累積投与量の下限は60mg/kgを目標とするが.十分な効果が得られず累積投与量が60mg/kgに達した場合は75mg/kgまで増量することが可能である。ただし.グレード1のニキビが完全に治ったとしても.ドメイン値60mg/kgに達する前にイソトレチノインを中止すると.永久治癒の確率が著しく低下する。また.毎月最初の7dをイソトレチノイン0.5mg/(kg.d)を使用する.いわゆるショック療法があります。この方法は.フルコースの治療を終えた後に再発した患者.病勢が長期化している患者.治療抵抗性のにきびの患者においてより有効であることが示されている。重症のにきびを持つ青少年などの一部の条件では.低用量のイソトレチノインを継続的に使用することができます。これらの患者では.初期にはにきびの溶解が乏しいが.isotretinoin 10-20mg/日を4-6カ月間投与すると.より早く病変が消失し.その後.レチノイン酸外用で効果を維持することができる。レチノイン酸の高用量投与は，効果の増大があまり期待できず，重篤な毒性反応が起こる可能性があるため，推奨されていない。レチノイン酸を体系的に使用する前の患者へのカウンセリングと説明は非常に重要である。レチノイン酸が多くの副作用.特に催奇形性を引き起こす可能性があることを患者に説明する必要があります。患者は治療前の1カ月間と治療終了後3カ月までは厳格な避妊を行うこと。治療中に妊娠した場合は.中絶を管理する必要があります。レチノイン酸の使用により.少数の患者が抑うつ症状を発症します。うつ病の既往歴のある患者さんやご家族の方は注意して使用し.気分の落ち込みや何らかの抑うつ症状が見られた場合は直ちに中止してください。イソトレチノインのその他の副作用は.主に皮膚粘膜の乾燥です。初期に一時的なニキビの増悪があります。5%の患者に光線過敏症.関節痛.筋肉痛.夜間運転時の重度の夜盲症.重度の脱毛が見られ.血中トリアシルグリセロールが上昇することがあります。投与開始前に肝機能検査と脂質検査を実施し.投与1ヵ月後に再検査を行います。いずれも正常であれば.その後の血液検査は必要ありません。長期大量投与により.骨軟化症.脊椎靭帯の石灰化.骨粗鬆症などの骨端部変形が生じることがある。イソトレチノインとグルココルチコイドは相乗的に頭蓋内圧の上昇を誘発する可能性があるため.テトラサイクリン系薬剤との同時投与やグルココルチコイドとの全身投与を行わないよう注意する必要があります。また.ビメンチンはイソトレチノインの代替となり得るが.経口吸収性がやや悪く.作用発現が遅く.副作用も比較的軽微である。
6. ニキビのホルモン治療
6.1 エストロゲン製剤と抗アンドロゲン製剤の適用
6.1.1 エストロゲン エストロゲンには大きく分けて.エストロゲンとプロゲスチンの2種類がある。アンドロゲンは.にきびの発生に関与していると考えられている。中等度または重度のにきびの女性患者は.脂漏症.にきび.多毛症.アンドロゲン性脱毛症（SAHA）.多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）などの高いアンドロゲンレベル.高いアンドロゲン活性がある場合.適時にエストロゲンとプロゲスティンで治療する必要があります。また.遅発性のにきびや月経前ににきびが著しく悪化する女性には.避妊薬の併用が検討される場合があります。米国食品医薬品局（FDA）は.15歳を超える女性のにきび治療に避妊薬を承認している。経口エストロゲンとプロゲスチンのにきび治療における作用機序：①エストロゲン：①卵巣や副腎皮質機能亢進によるアンドロゲンの過剰分泌を抑え.肝臓での性ホルモン結合グロブリン（SHBG）の合成を促進することにより.血清中の活性エストロゲンの濃度を下げ.抗脂漏症の役割を果たす。2）エストロゲンは.SHBGの合成量を増加させ.遊離テストステロンの量を減少させることができる。(3) エストロゲンは.皮脂腺の容積を減少させ.皮脂腺細胞における脂質合成を抑制する作用がある。(2) プロゲスチン：①5α還元酵素阻害剤であり.負のフィードバック阻害により血漿中のテストステロン及びデヒドロテストステロンの量を減少させることができる。(ii)皮脂腺細胞及びケラチン形成細胞のテストステロン変換能を阻害することができる。(3) 酢酸シプロテロンは.性ホルモンとその受容体との結合を阻害することもできる。(3) エストロゲンとプロゲステロンは.毛包の皮脂腺に直接作用して皮脂の分泌を抑え.にきびの形成を抑制することもできる。経口避妊薬はエストロゲンとプロゲスチンの組み合わせで.経口避妊薬の種類を選ぶことも非常に重要である。避妊薬の中には性ホルモン成分を含むものがあり.ある種の合成黄体ホルモンはアンドロゲン受容体と交差反応を示すため.SHBGを減少させて遊離テストステロンの量を増加させ.ニキビを悪化させたり引き起こしたりする可能性があるのです。現在.にきびの治療によく選ばれる薬剤は.化合物のシクロペントン酢酸塩錠（Daine-35.Diane35.1錠にシクロペントン酢酸塩2mg＋エチニルエストラジオール35ugを含有）.月経周期の初日に1錠21日間服用.7日間中止.別の生理後に21日間を繰り返し.2〜3ヶ月後に有効.治療期間は3〜4ヶ月とされています。特に脂漏の多い患者さんでは.従来の避妊薬による治療では効果が出ないことが多いようです。月経周期の5-14dにDaine-35内服に加え.酢酸シプロテロン50-100mgを内服することにより.その効果は著しく改善されます。副作用は.少量の子宮出血.乳房の膨満感.上腹部の不快感や顔の皮膚の赤み.体重増加.深部静脈血栓症.肝斑の出現などです。
6.1.2 その他の抗ホルモン療法 スピロノラクトンとして知られるアンチステロンは.アルドステロン化合物である。作用機序：①皮膚標的臓器の受容体に結合するジヒドロテストステロンを競合的に阻害することにより.その作用に影響を与え.皮脂腺の増殖や皮脂分泌を抑制する。5αリダクターゼを阻害し.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を減少させる。推奨用量は.1-2mg/(kg.d)を3-6ヶ月間です。副作用は.月経不順（発生確率は投与量と正相関）.吐き気.眠気.疲労感.めまいまたは頭痛.高カルシウム血症である。妊娠中の女性には禁忌である。使用後に乳房の発育や乳房の圧痛を経験する可能性のある男性患者には推奨されません。メカミジン（シメチジン）は.弱い抗アンドロゲン作用を持ち.ジヒドロテストステロンの受容体への結合を競合的に阻害するが.血清アンドロゲン濃度には影響しないため.皮脂産生を抑制する。推奨用量は.1日3回.200mgを4～6週間である。
6.2 グルココルチコイドの適用 グルココルチコイドは.副腎皮質機能亢進症によるアンドロゲン分泌を抑制する機能.抗炎症作用.免疫抑制作用があります。これらのタイプのニキビは.過剰な免疫反応や炎症を伴うことが多く.グルココルチコイドを短期間使用することで免疫抑制や抗炎症の役割を果たすことができるため.グルココルチコイドの経口投与は主に劇症型ニキビや収斂型ニキビに使用されます。ただし.グルココルチコイド自体が抗炎症作用があり.ニキビを誘発することに注意が必要です。経口投与は.炎症がより強い患者さんで.少量.短期間での投与に限られます。推奨される投与量 1）尋常性ざ瘡（じんじょうせいざそう プレドニン 20～30mg/d を 4～6 週間投与し.その後 2 週間かけて徐々に減量し.レチノイン酸の経口投与を追加する。(ii) レチノイン酸内服中に集簇性ざ瘡又は劇症型ざ瘡が増悪した場合.プレドニゾン20～30mg/日を2～3週間投与後.6週間かけて徐々に減量し.同時にレチノイン酸内服を中止又は0.25mg/（kg・d）に減量し.その後状態に応じて増量又は減量すること。プレドニン 5mg/d またはデキサメタゾン 0.375-0.75mg/d を毎晩服用し.早朝の副腎皮質ホルモン の大量分泌を抑制し.副腎や卵巣からのアンドロゲン産生を抑制する抗炎症剤で.改善後徐々に減量す る。Fisherらは.高用量のグルココルチコイドには抗炎症作用があり.低用量には抗アンドロゲン作用があると考えています。
7. ニキビに対する漢方治療
漢方治療は.治療の種類を分け.症状に応じて加減する必要があります。赤色丘疹性ニキビの治療は肺と胃をきれいにすること.膿疱性ニキビの治療は解毒と節々の分散.生理前ニキビの治療は流経法を整えること.集合ニキビや色素沈着後.傷跡の治療は血行を活発にしてうっ血を分散させることが推奨されます。鍼灸治療。大椎.脾兪.足三里.合谷.三陰交などのツボがよく選ばれ.扁桃強壮.扁桃下垂の方法が用いられます。耳鍼療法：患者の両側の耳肺点を主点とし.神門.交感神経.内分泌.皮質下点埋王府六星種.粘着テープで外固定し.1日3回.1回10分程度上点をマッサージする。食事療法：患者は高糖.高脂肪.ワイン.辛味などの刺激物を少なくし.野菜（もやし.白菜.キャベツ.冬瓜.ヘチマ.ゴーヤ.ヒシの実）.果物を多く食べるようにする。緑豆のスープを定期的に飲んで肺の熱を取り除き.湿と毒を取り除く。長繊維を含む食品を多く食べ.腸を開かせることがニキビ予防に効果的です。また.油分や粉を含んだスキンケア化粧品や.ホルモンを含む軟膏やクリームの使用は避けましょう。洗顔はぬるま湯で1日2回.アルカリ性の強い石鹸は使わず.洗顔時に顔の脂肪や汚れを拭き取り.顔の丘疹やニキビ.膿疱を指で押さえるのは禁止して.傷跡が残らないようにしましょう。
8. ニキビの理学療法
薬物療法に耐えられない.あるいは薬物療法を受けたくないというニキビ患者さんには.理学療法が最適な方法です。現在.ニキビを効果的に治療するために.光線力学療法.レーザー療法.フルーツ酸療法などの理学療法が一般的に行われています。
8.1 光線力学的療法 特定の波長の光を用いて.Propionibacterium acnesが代謝するポルフィリンを活性化し.光毒性反応.細胞死の誘導.マクロファージの刺激によるサイトカインの放出.病変の自己治癒を促進することでニキビを治療することが可能である。現在.臨床現場では.青色光単独（415nm）.青色光と赤色光の併用（630nm）.赤色光＋5-アミノケト吉草酸（5-AALA）が主に各種一般的なニキビの治療に用いられている。処置の議定書 週1-2回.青色光のエネルギーは48J/cm2.赤色光は126J/cm2.4-8回で1治療コースです。治療中にわずかなかゆみがあり.治療後にわずかな剥離が見られる患者もいましたが.重大な副作用は認められませんでした。この実験により，光線力学療法は皮脂腺の分泌を抑制し，ニキビや炎症性病変の数を減らし，程度の差こそあれ，組織の修復を促進することが証明された。
8.2 フルクト酸療法 果実酸は.自然界では果物.サトウキビ.ヨーグルトなどに広く含まれ.分子構造が単純で.分子量が小さく.無毒無臭で.浸透性が強く.安全な作用で.表皮のバリア機能を損なわない。フルーツ酸の作用機序は.細胞表面の結合力を阻害してケラチン形成細胞の接着力を低下させ.表皮細胞の脱落・再生を促進すると同時に.真皮のコラーゲン合成を刺激して保湿機能を高めることである。フルーツ酸の濃度が高いほど作用時間が長くなり.その効果は高くなりますが.相対的な副作用も大きくなります。治療のプロトコール フルーツ酸（ヒドロキシ酢酸）を20％.35％.50％.70％の濃度で2～4週間に1回.ニキビ治療に適用し.4回を1コースとする。炎症性病変と非炎症性病変では寛解の程度に差があり.寛解率は30～61％であった。治療回数を増やすことで効果を高めることができる。
8.3 レーザー治療
1 450nm半導体レーザー.強力パルス光（IPL）.パルス色素レーザー.フラクショナルレーザーは.現在ニキビやニキビ跡に有効な治療法の一つであり.薬物療法との併用も可能である1。インテンス・パルス・ライトは.炎症性ニキビの後期における赤い跡を薄くする効果があります。フラクショナルレーザーは.にきびの瘢痕にある程度の改善が見られます。
8.4 その他の治療 ①アクネピッキング 現在のところ.ニキビ治療の有効な方法の一つですが.ニキビの生成・発生を根本から抑制するために.薬物療法を同時に行う必要があります。結節や嚢胞にグルココルチコイドを注射する 炎症の除去が早く.大きな結節や嚢胞には非常に有効な治療法です。嚢胞の切除と排膿 大きな嚢胞には.切除と排膿を行うことで.病変の機械化や瘢痕形成を避けることができます。
9. にきびのグレード別治療
にきびのグレードはにきびの重症度や病変の性質を反映しているので，にきびの治療はそのグレードに応じて適切な治療薬や手段を選択する必要があります。ニキビのグレード分けは.病変の数を基準にした「国際修正分類」でも.病変の性質を重視した「アクネ分類」でも.基本的に治療方法は同じです。もちろん.にきびの治療方針は定まったものではなく.患者さんの実情に応じて柔軟に対応し.個別化治療の原則を十分に反映させる必要があります。グレード1：外用薬による治療が一般的です。ニキビだけであれば.ビタミンA酸製剤の外用が最適です。また.角質除去.ニキビ溶解.皮脂分泌抑制.抗菌などの効果がある医療用スキンケア用品も補助的に使用できるものがあります。グレード2：グレード1のニキビに対する治療が一般的ですが.炎症性の丘疹や膿疱が多く.外用治療が有効でない場合は.抗生物質の内服が行われることもあります。このタイプのニキビには.抗生物質の内服とレチノイン酸製剤の外用との併用療法や.ブルーライトなどの物理療法.光線力学療法.フルーツ酸療法などの併用療法も行われることがあります。グレード3：このような患者さんでは.抗生物質の体系的な使用を基本治療の一つとする併用療法的アプローチが必要となることが多く.十分な治療経過を確保することが必要です。最もよく用いられる併用療法は.抗生物質の内服とレチノイン酸製剤の外用との併用で.ペルオキシメチルフェニデート外用も同時に使用することができます。ホルモン療法は.避妊を必要とする女性患者や他の婦人科的適応のある患者にも使用され.良好な結果を得ている。その他.赤色光.青色光.光線力学的療法など.本ガイドラインに記載されている併用療法も使用できるが.テトラサイクリン系薬剤とイソトレチノイン系薬剤の相互作用や禁忌.光線過敏症の発症に注意が必要である。効果の乏しい方には.イソトレチノイン単独での内服やペルオキシニバレノール外用剤の併用が可能です。3ヶ月以上の抗生剤全身塗布が必要な方には.ペルオキシメチルフェニデートなどの耐性菌を作らない抗菌剤を併用し.薬剤耐性化を予防・軽減することが必要です。グレード 4：イソトレチノイン経口剤は.このグループの患者さんには最も有効な治療法であり.第一選択薬として使用することができます。炎症性の丘疹や膿疱が多い患者さんには.まずペルオキシニバレノール配合の全身用抗生物質を併用し.嚢胞や結節などの病変がかなり改善してからイソトレチノイン内服に切り替えることも可能です。また.上記のグレード3のニキビに用いられる方法や.本ガイドラインに記載されている併用療法を試みてもよいでしょう。にきびのグレードにかかわらず.症状が改善した後も治療を継続することが重要である。
10. にきびの併用療法
経口抗生物質とレチノイン酸外用剤の併用は.それぞれの作用経路の違いによる相乗効果が期待できます。炎症性障害やニキビに対して.この2つの方法を併用することで.抗生物質単独よりも早く病変をクリアにすることができます。また.レチノイン酸の外用は.抗生物質の治療期間を短縮し.抗生物質の浸透を高め.毛包細胞のターンオーバーを増加させるので.より多くの抗生物質を皮脂腺に到達させ.薬剤耐性の発生を抑制することができます。現在.軽度から中等度のにきびに対しては.併用療法が標準的な治療法となっています。併用療法の利点 (1) 抗生物質とレチノイン酸外用剤の臨床効果は.抗生物質単独より有意に優れている.(2) 炎症性障害やニキビに対する作用発現が早い.(3) ペルオキシメチルフェニデートまたはレチノイン酸外用剤と経口抗生物質の併用により.薬剤耐性化率が低下する.。(4) ペルオキシメチルフェニデート外用剤は.抗生物質の長期使用が必要な場合に併用する； (5) レチノイン酸外用剤 ビタミンA酸と過酸化ベンゾイル外用剤の併用は.毎日1剤または2剤を朝晩交互に使用することが可能である。
11. にきびの維持療法
11.1 維持療法の重要性 イソトレチノインと抗生物質の全身塗布コース終了後，急性期ににきびの症状が改善した場合（改善率90％以上），再発防止のためにできるだけ維持療法を検討する必要があるが，現在のにきびの治療はすべて治癒ではなく，その病因を抑制するに過ぎないからである。そのため.治療後は維持療法を行う必要があります。初期全身治療終了後の維持療法はレチノイン酸外用が主であり，炎症性障害を伴う場合はペルオキシニバレノールの併用を考慮することがある．
11.2 維持療法の必要性 ①面皰はすべてのニキビ障害の初期病理過程である ②面皰の形成過程はニキビ消失後も永久的に持続する ③面皰の形成を回避することはニキビ予防効果を有する ④レチノイン酸の主要作用機序は面皰の病理過程を阻害することである。11.3 維持療法 ①レチノイン酸の外用薬 レチノイン酸外用：レチノイン酸外用が維持療法の主な選択肢である； ②維持療法の期間：6～12か月； ③過酸化ベンゾイル：レチノイン酸外用と併用する。過酸化ベンゾイル：レチノイン酸外用剤との併用により.抗生物質治療後の抵抗力を低下させることができる ④ 2次治療薬の選択：アゼライン酸.サリチル酸。