1998年1月から2002年6月までに，当院で水頭症患者142名に脳室-腹腔シャントが施行された． 手術中にシャントの脳室側と腹腔側の端の位置や置き方を改善したことで.効果が向上し.手術時間が短縮され.様々な合併症の可能性が低くなりました。 データおよび方法 I. 一般データ 男性88例.女性54例。 年齢層は4歳から66歳までと幅広い。 閉塞性水頭症が76例.伝達性水頭症が78例であった。 水頭症の患者はすべてCTまたはMRIフィルムで確認された。 心室腹膜シャントに使用したカテーテルはすべてUS PS-Medical社製のカテーテルであった。 手術前に腰椎穿刺を行い脳圧を測定し.その結果に応じて高気圧.中圧.低気圧のシャントを選択した。 脳室端配置法：手術前に頭蓋軸CTフィルム上で側脳室間隙のレベルを選択し.このレベルで側脳室本体と平行に.側脳室後頭角を指し.後頭骨まで伸びる直線を作成する。 A点は側脳室内の間脳孔付近.B点は側脳室後頭角の奥.C点は2点ABを結ぶ線の延長線が後頭骨と交差する位置である。 手術前にA点とC点の方向と長さを測定し.手術中はこの方向をカテーテルの脳室側端部の設置方向.A点をシャントの端部の設置位置.C点を頭蓋骨の穴の位置.A点とC点の距離をシャントの脳室側端部の設置深さとする。 シャントの腹側端部の設置：手術前に超音波検査を行い.肝腫大や手術因子に影響する他の腹部疾患を除外した後.腹部中央唇の4cm下に1cm長の直線切開を行い.腹直筋の前鞘を切開し.直径3mm.長さ8cmのC型自家製の金属トロッカーで腹腔を穿刺し.針先を腹膜に刺し込みトロッカー内芯を取り出して.シャントの腹側端を腹腔に設置し.腹腔の具体的位置について 要件はなく.長さは約20〜40cmで.その後.C型の外筒を引き出します。 腹腔の穿刺が困難または不正確な場合は.代わりに脳血管造影用穿刺針で腹腔を穿刺し.C字型の腹腔穿刺針を導入した後.腹膜端にシャントを設置するようにした。 術後6ヶ月から48ヶ月のフォローアップで124例の結果が得られた。 CT検査では.脳室末端シャントの方向が側脳室本体の方向と平行で.先端が側脳室間隙の位置にあること.水頭症が軽減または消失していることが確認されました。 術後に合併症を発症した水頭症患者は22名で.その内訳は.シャントの脳室または腹端の閉塞13例.術後感染による発熱6例.手術部位の脳組織または脳室内の少量の出血2例.手術中の穿刺後に脳室から脳脊髄液が放出されて脳組織が過度に崩壊し手術翌日に急性硬膜外血腫となった1例であった。 これらの患者はすべて.心室端または腹端シャントの調整.血腫の除去.または対症療法により改善した。 頭蓋内気腫.腸管穿孔.脳脊髄液漏出などの合併症は発生しなかった。 考察 1905年にKauschによって最初の脳室-腹腔シャントが行われて以来.手術方法やカテーテル材料が改良・開発され.様々なタイプの水頭症患者に対してこの手術がますます行われるようになった[1,3,4]。 この手術は簡便に行えますが.シャントの脳室側や腹腔側の閉塞.術後の感染.シャントの腹腔側が様々な内部空洞を介して体外に出るなどの問題があり.これらの合併症の発生に対して.最適な術式を選択する努力が続けられています。 脳室腹膜シャント手術後に脳室末端が閉塞する一般的な原因としては.穿刺時の脳組織の破片や血栓による閉塞.脳脊髄液中の高蛋白質含有.穿刺時の不注意による脳組織の侵入.側脳室における脈絡叢による被包などがあり.脳組織や血管の損傷.シャントの脳室末端の不適切な設置が繰り返し起こる場合が多いです[1,4]。 従来.側脳室三角形を側頭角で穿刺する場合.穿刺の方向や深さが把握しにくく.シャントの設置方向が側脳室本体に対して一定の角度を持つため.誤って対側脳組織に侵入したり.側脳室三角形の豊富な脈絡叢組織に包まれて閉塞したり.シャント術後の脳室腔が小さいため同側または対側の脳組織にシャントの先端が誤挿入されて閉塞しやすかったのです。 これらの原因によるシャントの心室端の閉塞は.文献上では14～58％の症例で報告されています[2]。 水頭症の有無やシャント手術後の消失の有無にかかわらず.間脳孔は比較的変化せず.右室と左室の交点であり.脈絡叢組織も比較的少ない。 手術前に患者ごとに後頭部穿刺点と側脳室間隙の方向と長さを測定し.シャントの脳室側の穿刺方向と設置深さとすることで.脳組織片が側脳室内に運ばれて脳出血やシャントの閉塞につながる穿刺の繰り返しを回避することができました。 脳室端の穿刺に成功しても.脳脊髄液を出しすぎると.術後の低頭痛.頭蓋内気腹.血管解離による脳圧の急激な低下や脳組織の崩壊による硬膜外・硬膜下血腫の原因となるので.注意が必要です[3,4]。 前頭骨穿刺による脳室末端シャントの皮下トンネル化により.側頭部に沿って腹腔内へ排出されるという報告もある。 筆者は.側頭部にシャントを設置することは審美的に好ましくないこと.頬骨弓と顔面の皮下にシャントを設置することは.特に咀嚼時に側頭筋が動くと患者に不快感を与えるというデメリットがあると考えています。 シャントの腹腔側端部を留置する際の腹腔の切開や腹腔内に留置するチューブの長さについては議論がありましたが.カテーテルの材料の進歩により.一部の合併症は徐々に減少または消失しています。 また.腹腔内のどこにシャントを設置しても.腹腔内端の閉塞やその他の合併症の可能性があることが文献で報告されています[1,2,4,5]。 使用するトロッカー針による腹腔内穿刺法は.腹腔内のあらゆる部位への設置に適しており.従来の切開設置法に比べて手術時間の大幅な短縮.汚染の軽減.切開ヘルニアや腸の癒着の回避.腹部切開痕の最小化などの利点があります。 シャントの使用にあたっては.術前に脳圧を測定し.その結果に応じて圧力の異なるシャントカテーテルを選択することで.シャントの過不足を回避し.予後不良を防ぐことができます。