直腸膣（尿道）瘻という臨床用語は.腫瘍浸潤性漏出や外傷.手術などによる急性期漏出を除き.さまざまな原因による直腸と膣または尿道との間の慢性炎症性瘻孔である。 治療は外科的修復を基本とするが.手術方法は多岐にわたり.失敗率も高く.Pintoは直腸膣瘻の患者125人における全体の成功率は約60％であると報告している。 特に.局所放射線治療後の組織治癒能力の低い.外傷や手術後の重度の局所瘢痕.クローン病による瘻孔.修復失敗を繰り返すいわゆる複合瘻孔は手術修復が困難であり.再発率が高く患者さんの生活に重大な影響を与え.難しい手術問題の一つになっています。 近年では.このような複雑な瘻孔に対して.直腸と膣（尿道）を隔離する血管神経先端の薄い大腿筋フラップを用いて19例の治療を行っており.良好な結果を得ています。 直腸膣（尿道）瘻は臨床上珍しいものではなく.その発生率は国内外で年々増加しているが.瘻孔の原因分布はかなり異なっている。 欧米諸国では.成人女性の直腸膣瘻の約45％が炎症性腸疾患.24％が産科的損傷.16％が骨盤手術によるものである。成人男性の直腸膣瘻の大部分は医療由来で.その約67％が根治的前立腺切除術後.約14％が放射線治療.11％が低悪性度の直腸癌に対する手術など他の原因.8％が前立腺のエレクトロポレーションによるものとなっている。 中国では.成人の直腸膣（尿道）瘻の90％以上が内科由来で.炎症性腸疾患は比較的少なく.本論文と一致している（17/19）。 特筆すべきは.骨盤内腫瘍手術±周術期局所放射線治療による複合瘻孔.特に低悪性度直腸癌に対するネオアジュバント放射線治療後の肛門温存が近年国内外で増加しており.本論文では47％を占めている（9/19）。 大きな瘻孔欠損.重い瘢痕.低い組織生存率.貧弱な血液供給によって現れる局所組織構造の重度の病理学的変化のために複雑であり.外科的修復は極めて困難である。 この20年間で.直腸膣（尿道）瘻の手術技術は急速に進歩し.成功率が非常に低かった以前の瘻孔切除後の直接縫合法を放棄し.主に2つの方法で更新されている：前進フラップ縫合のレイヤートゥレイヤー法；自家移植フラップまたは生物学的縫合糸の介在。 もう一つは.直腸を膣（尿道）から隔離し.粘膜治癒マトリックス（ベッド）として機能させ.組織への局所的な血液供給を改善し.感染や治癒に対する抵抗力を高めるための自家移植フラップやバイオマテリアルの介在である。 外科的アクセス（会陰.肛門.膣.腹部.仙骨など）にかかわらず.クローン病や複雑な瘻孔を除けば.適応症を適切に選択すれば.一般に1回で90％前後の修復成功率が得られ.合併症率も許容できる。 各手術とも前向きな対照研究の結果が乏しいため.経験的でサンプル数の少ない分析に限られ.文献で報告されている臨床成績は大きく異なる。 異論もあるが.症例数の多いいくつかの医療センターの専門家は.経験に基づいた合理的な手術方法の選択を推奨している。単純な瘻孔に対しては.侵襲性の低いナッジフラップによる層状修復を推奨し.糞便迂回術は行わないが.複雑または再発性の瘻孔に対しては.自家組織フラップグラフトによる孤立修復±糞便迂回が望ましい。 バイオマテリアルによる隔離は.まだ実験的な観察段階にあり.広く受け入れられてはいない。 先端が血管で覆われた自家組織は.球海綿体筋.大殿筋.大腿骨.大網から選ばれることが多く.それぞれに利点.欠点.適応がある。 球状海綿体筋はアクセスしやすいが.小さく短いため.一般的には位置が低く直径が小さい単純な瘻孔の単独修復にのみ使用される。 大網は経腹ルートで使用されることが多いが.複数回の手術により大網が欠損している患者もいる。 大殿筋も採取しやすいですが.大殿筋フラップは1本の血管束が明確でないため.フラップ遠位で虚血になることがあり.切除後の四肢機能に何らかの影響を与える可能性があります。 一方.薄い大腿筋は自由度が高く.単一の血管神経束を持ち.厚いため.切除後の四肢機能に大きな影響はありません。 特に欠損が高く大きい複雑な瘻孔に適していますが.採取が容易ではなく.術中の体位変換が必要で.血管束が損傷すると筋全体が虚血や壊死を起こすことがあります。 我々のグループでは.特に複雑な瘻孔19例全てに大腿薄筋を使用したが.1例では筋の虚血壊死により術後修復が失敗し.4例では脚に軽いしびれや痛みがあったが.半年程度で消失した。 血液を供給する筋フラップや大きな卵巣組織は感染に強いため.組織充填により直腸膣（尿道）隔壁の厚みが増し.アイソレーターとして機能し.局所組織の治癒能力が高まります。 したがって.自家組織の使用は.瘻孔が再発した患者や局所放射線治療後で周囲に重度の瘢痕がある患者において高い成功率を示している。 このグループにおいて.1回修復成功率94.7％は.Wexnerが報告した53例の1回修復成功率よりはるかに高いが.これはWexnerの53例の瘻孔のうち11例（20.75％）がクローン病瘻孔であり.術後に局所感染を起こした10例（19％）が消極的ドレーンしかせず連続洗浄に積極的に取り組まなかったためと考えられる。 一方.このグループにはクローン病による瘻孔はなく.局所感染を起こした5名（26％）は.ダブルカニューレによる適時の連続洗浄で治癒した。 炎症性腸疾患による瘻孔の初回修復の成功率は.使用する方法にかかわらず非常に低く.一般的に30％から50％である。 国内外の文献を調べても.中国で報告されている修復の成功率は.ヨーロッパやアメリカよりも高いことがほとんどで.おそらく東洋ではクローン病の発生率が非常に低く.瘻孔の発生率も西洋よりも低いことが原因であると考えられる。 術後の主な合併症は.局所感染（5/19.26％）.尿漏れによる瘻孔閉鎖遅延（5/9.55.6％）であった。 遠隔合併症のうち.直腸膣瘻の2例は完全に閉鎖するまでに6ヶ月以上かかり.直腸尿道瘻は術後2ヶ月程度で治癒し.術後に少量の尿漏れが発生.尿道カテーテル抜去後の尿道狭窄は約44％（4/9）.特に前・後尿道接合部での発生でした。 したがって.局所組織の感染・治癒抵抗性が低い複雑な直腸膣（尿道）瘻では.成功率を上げるためにはやはり糞便迂回が必要であり.局所感染の兆候が検出されたら早期に持続灌流を行うべきであると考えている。 修復が成功したかどうかの判断時期は.移植した筋フラップがまだ瘻孔開口部の間にあり.移動していなければ.術後1年程度は観察する必要があります。 もちろん.筋フラップが移動していることがわかり.6ヶ月以上閉じない場合は.観察期間を延長する意味はあまりありません。 筋フラップがずれないようにするために.手術中は特に3つのポイントに注意します：1つ目は.分離面が瘻孔より2ビラ以上上にあること.2つ目は.直腸膣（尿道）隙間の上部空間が筋フラップを収容するのに十分であること.しばしば分離時に膣両側の隙間に正常脂肪組織を確認し非吸収縫合でしっかり固定します.3つ目はデッドスペースを残さずに十分なドレナージュができていなければなりません.感染後このチャネルへの筋フラップの設置を容易にするために太めのラッテクスドレナージュチューブをしばしば使用します。 感染後.このチャンネルにダブルカニューレを設置しやすくする。 私たちの経験では.直腸瘻や膣（尿道）瘻は.瘻孔の縁の老化した瘢痕組織を除去し.血液供給の良い健康な粘膜を吸収糸で適切に縫合し.瘻孔の直径を小さくすれば.縫合がうまくいくことは重要ではありません。 これは.瘢痕のひどい瘻孔は.その時うまく縫合しても.数日後には部分的に脱落し.粘膜欠損部は間質に沿って這い上がり.健康な筋フラップがある限り完全に閉鎖するからです。 大腿骨薄筋の移植による直腸膣（尿道）瘻の修復は.ナッジフラップ重層縫合法よりも侵襲が大きく.比較的時間がかかるため.厳密な適応が必要である。 一般的に.放射線治療を受けておらず.周囲の瘢痕が少なく.瘻孔欠損が小さい単純な瘻孔には.この侵襲性の高い方法はお勧めしません。 直腸膣区画全体.膀胱三角部.後部尿道が完全に破壊されているような非常に大きな瘻孔を持つ稀な患者では.どの局所修復法も適さず.直腸切除.結腸肛門吻合.永久人工肛門が唯一の選択肢である。 後尿道と膀胱三角部が完全に破壊された患者では.尿道括約筋が正常であれば.膀胱粘膜フラップを用いて腹部から後尿道を再建することができる。 尿道括約筋がなく.完全な尿失禁や尿道の瘢痕化により再疎通が不可能な場合は.回腸膀胱迂回術を行うしかない。 直腸膣瘻の患者は.しばしば膣からのガスや液状の便.悪臭のある分泌物.再発性の膣炎.さらには膣出血を呈する。直腸肛門瘻の患者は.しばしば肛門からの尿や精液を呈する。尿道はしばしばガスや糞尿を通すので慢性尿道炎となり患者のQOLは非常に悪い。 最も簡単な管理方法は.永久的な腸瘻または恥骨上膀胱瘻ですが.これは患者にとって大きな心理的・社会的障壁となります。 本グループで修復に成功した18名の患者さんの前向きQOLスコアを見ると.直腸瘻の治癒は患者さんのQOLや気持ちを大きく改善し.特に若い患者さんでは性生活の質も向上させることがわかりました。 したがって.患者さんにとってこの術式を選択するメリットは.手術リスクや合併症などのデメリットを上回り.臨床的に推進するに値すると考えられます。