(免責事項：本記事は学術目的のみであり.患者のプライバシー保護のため.以下の内容の関連情報は加工されています。)
要旨：本症例は.産科検診で血糖値上昇を認め.妊娠糖尿病(GDM)と診断されたが.医師の治療指示に従わなかったため.羊水過多を契機に妊娠糖尿病を発症した。 胎動の増加と不規則な腹痛が続いたため.すぐに受診した。 羊水過多のため.膜が破れ.大量の羊水が噴出し.臍帯が脱出し.胎児が低酸素状態となり.患者と胎児の生命が危険にさらされ.適時に帝王切開術と新生児窒息蘇生術を行い.最終的に母親は無事出産し.胎児は蘇生に成功した。
【基本情報】女性.32歳
【病型】妊娠糖尿病.子癇前症.羊水過多.胎児臍帯脱出.子宮内低酸素症
【受診病院】広西チワン族自治区江濱病院
【受診日】2021年8月
【治療方針】一般治療（酸素吸入＋腰の挙上＋胎児の頭の上方への押し上げ＋臍帯の戻り）＋。 外科的治療（帝王切開術）＋薬物療法（セフロキシムナトリウム注射液.子宮収縮注射液）
【治療周期】6日間の入院
【治療効果】母体の分娩成功.新生児の蘇生成功
I.初回問診
月経は定期的で.中絶は1回とのこと。 最終月経は2020年11月21日で.超音波検査では閉経後1ヶ月以上の子宮内早期妊娠が認められ.出産予定日は2021年8月28日であった。 妊娠11週で当院外来を受診し.カードの確定と定期産科検診を受けた。 妊娠16週でダウン症は低リスク.妊娠23週で系統超音波検査で明らかな異常は認められなかったが.妊娠25週でOGTTで血糖上昇が認められ.妊娠糖尿病と診断された。 その後.食事指導が行われたが.血糖コントロールが不良であったため.内分泌科の受診を勧められ.医師からインスリン注射による治療を提案されたが.患者は薬の使用を拒否し.食事療法と運動療法で糖コントロールを行った。 妊娠36週.分娩時の超音波検査で.羊水過多.羊水指数27cmが示唆された。翌日.胎動の増加.不規則な腹痛の症状があり.外来を受診したところ.胎児モニタリングで.ベースラインの胎児心拍数が約165拍/分と速く.不規則な収縮が示唆され.妊娠2出産0 37＋週で子癇前症.羊水過多.妊娠糖尿病と診断され.入院して分娩を待つことになった。
治療
入院後.血液検査.血糖値.心電図.胎児超音波などの検査が終了し.産道の状態.胎児の大きさなどを評価したところ.帝王切開の適応はなく.胎児心拍数が急速であったため.胎児低酸素症を否定できず.左側臥位.酸素吸入などの対症療法を行い.胎動.胎児心拍数は正常に戻った。 胎膜は自然に破裂し.膣分泌液は約400mlと多量で.胎児心拍数は突然80回/分まで低下し.膣診で子宮口は5cm開大し.膣内に帯状の臍帯が触れたことから.胎膜破裂後の臍帯脱出と考えられた。 直ちに.臀部挙上.胎児頭部上方押上.臍帯戻しを行ったところ.胎児心拍数は130回/分まで回復した。 患者の状態を説明し.子宮口がまだ開いておらず短時間での娩出は不可能と考えられること.臍帯が脱出した状態では胎児が低酸素状態に陥りやすく.胎児の生命と安全が脅かされることから.即時帝王切開を提案し.患者も同意した。 患者はこれに同意し.術前準備を終えて直ちに緊急帝王切開術を受け.新生児蘇生のため手術室の新生児科医に連絡した。 分娩後.気管挿管.陽圧酸素投与.心臓圧迫を行った結果.アプガースコアは1分で3点.5分で7点.10分で9点となり.蘇生に成功した後.新生児室に搬送し治療を行った。 胎盤の検査は正常であったが.臍帯は約120cmと長すぎてねじれており.羊水の総量は約2400mlと評価され.超音波所見と一致した。 術後は感染予防のためセフロキシムナトリウムの注射を行い.24時間後に中止した。また.分娩後の出血を抑えるため.子宮収縮を促すヒステロニン注射を行った。
三.治療効果
帝王切開術はスムーズで.患者は胎児を娩出し.新生児の蘇生に成功し.10分後のアプガースコアは9点であった。 投薬後.患者に感染症はなく.正常な母親と変わりはなかった。 術後5日後の検診では.バイタルサインも正常で.産後の排出物も少なく.子宮の回復も良好で.創傷治癒も良好で.新生児の発育も正常で.他の疾患もなかったため.退院となった。 新生児とその家族はこの治療に満足している。
第四に.注意事項
治療後.患者と新生児が無事でよかった。 術後1ヶ月は安静にし.重労働を避け.十分な睡眠を確保することが術後の回復につながる。
患者の身体は比較的弱いため.感染症の発生を避けるために.腹部の傷は傷の治りが悪くならないように注意深くケアすることが望ましい。
母親は赤ちゃんの状態を過度に心配し.産後うつになりやすいため.患者の家族は患者の産後の心理的変化に気を配ることが推奨される。
V.個人的な認識
臍帯脱出は一般的ではありませんが.一度発生すると.胎児が低酸素状態になりやすく.子宮内で胎児が死亡することさえあります。 臍帯脱出は.羊水が多すぎたり.臍帯が長すぎたり.胎児の位置が異常であったりすると.起こりやすくなります。 臍帯が膣から直接出ている場合は.発見が容易で対処も間に合いますが.膣内で脱出し.放置される臍帯もあります。 そのため.胎膜破裂後に胎児の心拍に異常がある場合は.膣診を間に合わせ.臍帯脱出の有無を早期に明らかにする必要があります。 臍帯脱出と診断されたら.今回のようにできるだけ早期に妊娠を中止し.短期間で経膣分娩できない患者には.直ちに帝王切開術を施行し.新生児蘇生を行う。