妊娠18週から24週の間に行われる妊娠中期の超音波検査では.多くの明確な胎児構造異常と超音波ソフトインジケータが認められる。 超音波ソフトインジケータは非特異的で.しばしば一過性であり.正常な胎児にも認められるが.染色体異常のある胎児ではその発生率が高くなる。 よく研究されている超音波ソフトインジケータには.脈絡叢嚢胞.心臓内エコー源性.頚部背面の皮膚の肥厚.腸の強いエコー源性.腎盂の拡張.短い長骨.鼻骨の欠如または未発達.軽度の側脳室拡大.および単一の臍動脈がある。 超音波の軟部指標は病理を示すものではないが.染色体異常のリスクを評価するために使用することができる。 1.脈絡叢嚢胞：脈絡叢嚢胞は.側脳室内に位置する胎児頭蓋の軸平面上に認められ.単発性または多発性.片側性または両側性の場合があり.脈絡叢内の制限されたエコー源性領域として現れる。 軟性指標である脈絡叢嚢胞が1つしか存在しないからといって.染色体異常のリスクが増加するわけではない。 超音波検査で他の構造異常が複合的に発見された場合.胎児トリソミー18トリソミーのリスクは増加するが.トリソミー21トリソミーのリスクは増加しない。 Chittyらによる1,600例の無作為抽出妊娠を対象とした大規模多施設共同研究において.脈絡叢嚢胞を有する658例の胎児は.染色体異常（主に18トリソミー）のリスクが対照群の1.5倍であった。 Comstockの研究によると.妊娠16週から25週までの49,435例の妊娠において.超音波検査で1,209例（2.3％）に胎児の脈絡叢嚢胞が発見され.そのうち1,060例には他の構造異常がなく脈絡叢嚢胞のみが認められ.最終的にトリソミー18の胎児50例が診断されたが.その半数に脈絡叢嚢胞が認められた。 この研究では.脈絡叢嚢胞の検出には.トリソミー18の除外を助けるために.重なった指や握り拳の存在を検出するために.他の胎児構造.特に手を注意深く検査する必要があると結論づけている。 胎児に他の構造異常がなければ.トリソミー18トリソミーのリスクは増加しないが.他の構造異常を伴う場合は.羊水穿刺による染色体核型検査が推奨される。 心筋内強エコー：心筋内強エコーとは.乳頭筋またはいずれかの心室において.骨の強度に類似したエコーを有する石灰化の微小な病巣を指し.単一の心室または2つの心室に存在し.単発性または多発性の可能性がある。 超音波検査では.乳頭筋の鏡面エコーを除いて.心内エコーを判断するためには複数の角度をとらなければならないことに注意する必要があります。心内エコーは胎児の1.5～4％にみられます。 偽心内エコーは.調節束.心内膜クッション.三尖弁輪にしばしば見られます。 Cocoらは.妊娠中期12,672例の超音波所見をまとめ.胎児に強い心内エコーがあっても染色体異常のリスクは高まらないと結論づけた。 RochonとEddlemanは.染色体異常の低リスク群において.心内強エコーという1つの指標のみがトリソミー21と相関せず.たとえリスクがあったとしても.そのリスクは介入的出生前診断に伴う胎児死亡リスクよりもはるかに低いことを示しました。 したがって.35歳未満の妊婦の超音波検査による強い心内エコーの検出は正常な生理的徴候であり.羊水穿刺は推奨されない。 典型的な心腔内強エコーを発見した後.構造的異常があるかどうかを明らかにするために.胎児の綿密な超音波検査が必要であり.他の明らかな構造的異常または軟部指標と組み合わされる場合は.羊水穿刺が推奨される。 後胸部皮膚肥厚：妊娠15～23週の超音波検査で検出される胎児の胸部皮膚肥厚は.妊娠中期に検出される最も早い超音波軟部指標の1つであり.同様に最も予測価値の高い指標の1つである。 初期の研究では.後胸膜の皮膚の厚さが6mm以上であれば.胎児の染色体異常の危険性が示唆されていた。 また.被験者の作業特性曲線の統計解析を用いた別の研究では.妊娠20週以前に後頸部皮膚厚＞5mmのカットオフ値が推奨されると結論づけている。 Smith-Bindmanらは.後頸部皮膚の肥厚がトリソミー21のリスクを増加させることを示し.尤度比は17（95％CI：8-38）であった。 妊娠初期に胎児の核膜半透明の厚さが正常であれば.後胸膜皮膚肥厚の発生率は低くなる。 4.腸管の強いエコー源性：1990年.NybergらとPersutteは.胎児の腸管の強いエコー源性を初めて報告した。 妊娠中期に超音波検査を行ったところ.胎児の腸管のエコーが隣接する骨のエコーと一致することがわかり.腸管の強いエコーと診断することができた。 胎児エコーは.限局性エコー.多房性エコー.びまん性エコーに分類できる。 腸管の強いエコーを検査する場合.プローブの周波数は5MHz以下にする。 腸管の強いエコーが疑われたら.骨と腸管だけが見えるまで超音波のゲインを徐々に下げる。 SlotnickとAbuhamadは.腸管の強いエコーの強度を腸骨稜の強度と比較し.3つのグレードに分類しました：グレード1は腸管エコーの強度が腸骨稜の強度より低いことを意味し.グレード2は腸管エコーの強度が腸骨稜の強度と同じであることを意味し.グレード3は腸管エコーの強度が腸骨稜の強度より高いことを意味します。腸管の強いエコーと染色体異数性および妊娠転帰不良との関連は.グレード2およびグレード3のエコーの方がより顕著です。 グレード2およびグレード3のエコーは.染色体異数性および不利な妊娠転帰とより密接に関連している。 妊娠中期エコーの発生率は0.2％から1.4％である。 正常胎児.染色体異常胎児.胎児発育制限.早期妊娠性cf.嚢胞性線維症.先天性ウイルス感染症.サラセミアなどで発生する可能性がある。Bromleyらは.妊娠中期の腸管エコーは胎児の0.6％にしかみられなかったが.トリソミー21胎児の約15％に腸管エコーがみられたことを明らかにした。SepulvedaとSebireは.強いエコーを示す胎児の腸管エコーは.染色体異数性および妊娠悪性転帰と関連する可能性が高いことを明らかにした。 SepulvedaとSebireは.腸管エコーが強い胎児の約35％に病理学的変化が存在することを見出した。 腸管エコーは.胎児が血液を摂取したことによる妊娠初期の出血でも認められることがある。 核型やサイトメガロウイルス.トキソプラズマ症.マイクロウイルスの感染の有無.最近の母体のサイトメガロウイルスやトキソプラズマ症の感染の有無を調べるために.羊水穿刺が推奨される。 5.腎盂拡張：胎児の腎盂拡張は妊娠中期に多く.有病率は0.3％～4.5％（平均約1％）である。 軽度の腎盂拡張とは.腎盂の幅が4～10mmで.腎萼の拡張がないことを意味する。 1990年.Benacerrafらは.腎盂拡張が染色体異常と関連していることを初めて発見し.軽度の腎盂拡張はトリソミー21胎児の25％.正常胎児の2.8％にみられた。 Chudleighらによる前向き多施設研究では.101,600人の妊婦が超音波検査を受け.737人の胎児に軽度の腎盂拡張が認められ.そのうち12人（1.6％.12/737人）に染色体異常が認められた（9人は他の超音波異常と合併.1人は母体年齢が高い妊婦.2人は軽度の腎盂拡張のみ）。 Havutcuらによる妊娠25,586例のレトロスペクティブ研究では.320例（1.3％）に染色体異常のない腎盂拡張がみられ.19例に他の超音波異常がみられ.301例に腎盂拡張のみがみられた。 他の研究でも.腎盂拡張という1つの軟部指標のみの存在は.胎児の染色体異常と有意な相関がないことが示されている。 このことは.他の構造異常や危険因子がない場合には.胎児腎盂拡張を羊水穿刺の適応として用いるべきではないことを示唆している。 しかしながら.胎児腎盂拡張の約1/4～1/3は徐々に悪化し.水腎症および新生児尿逆流のリスクを増加させる；したがって.妊娠後期における胎児腎盂拡張の判定には超音波検査が推奨され.それが持続または悪化する場合には.出生後の評価またはサーベイランスが必要である。 6.短長骨：胎児の短長骨は染色体異常の指標として用いることができ.大腿骨および上腕骨が短い胎児は21-体型になるリスクがある。 研究によると.トリソミー21の胎児では.24％～45％が大腿骨が短く.24％～54％が上腕骨が短いが.正常な胎児では.長骨が短いのはわずか5％である。 したがって.上腕骨の長さの測定は.妊娠中期超音波検査におけるルーチン項目とすべきである。 鼻骨の欠損または形成異常：妊娠中期超音波検査は.胎児頭部の正中矢状面において鼻骨を確認することができる。 鼻骨低形成とは.鼻骨の長さが2.5mm未満であることを指す。Bromleyらは.妊娠15～20週目の妊婦の超音波検査において.正常胎児およびトリソミー21胎児の鼻骨欠損の発生率はそれぞれ0.5％および43％であり.トリソミー21のリスクを予測する上での鼻骨欠損の尤度比は83であり.最も感度の高いソフトな指標であることを明らかにした。 Sonekらによると.妊娠中期における正常胎児とトリソミー21の胎児の鼻骨欠損の発生率はそれぞれ1％と37％で.陽性尤度比は41.陰性尤度比は0.64であった。したがって.鼻骨欠損はトリソミー21の重要な予測値を持つ非常に重要な超音波指標であると考えられる。8 軽度の側脳室拡大：側脳室の幅は通常10mm以内であり.10～15mmの範囲を軽度の側脳室拡大と定義する。 軽度の側脳室拡大の発生率は染色体正常胎児で0.15％.トリソミー21胎児で1.4％であり.尤度比は9である。側脳室拡大は胎児の染色体異常のリスクを高め.長期発育における神経学的異常の可能性を10％から30％高める。 Chang Ching-hsienらは.側脳室拡張幅が10.0～12.0mmの胎児で予後が良好であることを示した。 胎児側脳室拡張が認められた場合.胎児の構造を注意深く検査し.羊水穿刺を行うとともに.胎児感染症の指標をスクリーニングすることが推奨される。必要であれば.胎児神経学的MRIを行い.脳梁の低形成や脳室系の閉塞など.頭蓋に他の発達異常が合併していないかどうかを調べる必要がある。 9.単臍動脈：単臍動脈とは.臍帯に1本の臍動脈と1本の臍静脈が存在することを指す。 現在の見解では.胎児に他の構造異常がなければ.単臍動脈が染色体異常のリスクを高めることはないが.胎児の心臓や腎臓の発育異常や胎児の成長制限の発生に注意するために動的な観察が必要である。 Shen LinとWu Lianfangは.重度の胎児発育制限を伴う場合.単一臍動脈は不良な胎児転帰の重要な指標であることを示した。 第二に.超音波ソフトインジケータに対する出生前カウンセリング いくつかの研究では.情報評価システムによって尤度比の変化を推定しており.超音波ソフトインジケータの種類が多いほど.胎児の染色体異常のリスクが高く.尤度比の値が高くなることを示唆しているが.この方法は臨床で効果的に適用されていない。 現在.トリソミー21の血清学的スクリーニングのリスクが低いグループでは.超音波ソフト指標が1つ.または複数ある場合.尤度比の概念を導入することができ.尤度比の値に基づいて.血清学的スクリーニングの結果と組み合わせて.総合的な評価を行い.染色体異常のリスクがある場合.中間性による出生前診断を実施することが推奨されている。 また.超音波ソフトインジケータの大部分は.21トリソミーにのみ染色体異常の尤度比がありますが.超音波ソフトインジケータの中には.他の染色体異常.例えば脈絡叢嚢胞が18トリソミーと関連している場合があり.このことを妊婦とその家族に明らかにする必要があることに留意する必要があります。 超音波ソフトインジケータは.さらなる胎児染色体検査が必要かどうかの判断に役立ちます。 2つ以上の超音波ソフトインジケータが存在する場合は.染色体異常を除き.注意と評価.介入的出生前診断の検討が必要である。