帝王切開瘢痕妊娠（CSP）は.発生率が約1：1800～1：2216で.子宮外妊娠の6.1％を占める特殊なタイプの子宮外妊娠である。 解剖学的な位置や病態生理学的な特殊性から.この疾患に対する理想的で統一された標準的な治療法はありません。 近年では.初期治療に失敗したCSP患者に対して.腹腔鏡下で子宮動脈を両側から遮断した上で子宮摘出術を行い.子宮を温存することに成功し.満足のいく結果を得ています。 2006年5月から2009年5月までに.外来治療の失敗により当院に転院し.保存的腹腔鏡手術を受けたCSPの4症例を以下に報告する。 I. 臨床データ 1.一般情報：患者の年齢は28-36歳.平均31.8歳.帝王切開の既往は3名.1名が2回.発症から最終帝王切開までの期間は1.8-4.5年.平均3.1年であった。 2.臨床症状と初期治療：症例1は閉経52日目.尿中HCG陽性.超音波で子宮内妊娠を指摘され.子癇前症と誤診され掻爬手術を受け.手術中に大量の膣出血があり緊急転院.症例2は閉経40日目.尿中HCG陽性.子宮内妊娠初期と誤診されて薬物中絶.組織の排出はなく.清拭物は病理的に絨毛と確認されたため.退院とした。 術後3週間膣内出血があり，血中HCGは265.8IU/L，超音波検査では子宮下半部に3.1×3.5cmの不均一なエコーがあり，子宮漿膜に凸で，局所の血液供給が豊富であることがわかった。 症例3はミフェプリストンを2週間投与.血中HCGは81.2IU/Lに減少.通常の月経量より多い頻回の膣出血.超音波検査で子宮下半部に5.6 x 4.5cm 異型塊.血液供給豊富.血流指数0.23；症例3は閉経後42日.血中HCG 11286 IU/L .外部超音波検査ではCSPおよび掻爬を示唆.手術後2週間しても膣出血発生.血中HCG8756 IU/L .MTX60mgを投与した。 5日間の筋肉注射後，ミフェプリストン50mgを3日間経口投与し，血中HCGは1075IU/L，瘢痕妊娠は7.2 x 5.3 cmに増大した。 閉経48日後，血中HCGは10504IU/L，子宮下部の腫瘤は直径4.5cmで，局所の血液供給は豊富であった。 3.治療：4例とも腹腔鏡下子宮動脈ブロックと子宮瘢痕妊娠病変の切除を実施した。 症例1は緊急入院し.超音波検査で前壁下部の筋切開部に約4cmの固形不均一低エコーを認め.CSPと診断された。 腹腔鏡検査では.4つの妊娠病変はいずれも子宮の漿膜に向かって突出しており.病変の表面には怒張した血管が確認された。 症例2と3では.腫瘤はより大きく.両側の広靭帯に進展していた。 両側子宮動脈遮断は次のように行った：子宮仙骨靭帯の上2cmに広靭帯後葉を開き.子宮動脈を分離し.1号デキソンワイヤーで遮断した。 両側子宮動脈遮断後.症例1では子宮圧迫バルーンを引き抜くことで活発な膣内出血を停止させた。 子宮動脈遮断後.腹腔内を押して膀胱を開き子宮を反射させた後.腹腔鏡下でまず吸引を行い.腫瘤がかなり縮小するまで妊娠組織の大部分を吸引し.その後焦点式切除を行った。 移植部位の子宮筋組織は薄く.正常な子宮筋組織との境界がはっきりしていたため.病変部を切除後.子宮切開部にMTX50mg多点注射で子宮筋層を順次縫合した。 4.結果：すべての手術は.中間開口部なしで.手術の合併症もなく.一度で成功裏に終了した。 術後は全員順調に回復し，切除した子宮筋層には瘢痕組織の病理が認められ，術後3週間で血中HCGは正常値まで低下した． 患者は全員避妊しており.まだ妊娠はしていない。 患者は手術後.妊娠していない。 第一に.CSPでは妊娠嚢が子宮腔内になく.絨毛は子宮下部の帝王切開痕に着床した後.さらに子宮腔内あるいは子宮漿膜に向かって成長する。第二に.帝王切開痕の子宮筋層に欠陥があり.超音波では膀胱と妊娠嚢の間の筋層は通常弱いか欠如し.妊娠嚢の一部は子宮漿膜に向かって突出している。 胚着床部における子宮筋組織の著しい欠損のため.メタプラスティック血管の形成が損なわれ.異常な血管増殖が起こる。 このような病態から.通常.掻爬はCSPの初期治療の選択肢として用いるべきではありませんし.今回の症例でも掻爬による治療は失敗しています。 その主な理由は.掻爬では瘢痕内の妊娠性絨毛を完全に除去することが難しいだけでなく.残存した絨毛が成長を続け.治療の失敗につながること.着床部の子宮筋層が弱いため.子宮穿孔や膀胱損傷まで起こしやすいこと.さらに子宮瘢痕の筋層は出血を止める有効な子宮収縮機構を持っておらず.文献上.およそ 76.1% の患者さんに掻爬時に制御不能の出血を起こしうることが報告されていること.です。 文献によると.掻爬中に制御不能な出血が約76.1％の患者に見られたと報告されています。 CSPの薬物治療の成功率はまちまちで.妊娠部位に瘢痕化した線維性組織が形成されると薬物の浸透性が悪くなり.妊娠の排出が間に合わず.病気が長引き.骨盤内感染の可能性が高くなり.治療中に局所組織の壊死により大量出血を再発する可能性もある。 近年.子宮動脈塞栓術（UAE）がCSPの治療に徐々に適用されている。 UAEは病巣への血液供給を著しく減少させ.迅速な止血を達成することができるが.瘢痕病巣の局所的虚血と低酸素は胚および絨毛の壊死と萎縮を促進する。 塞栓術後の側枝循環の形成に伴い.残存絨毛組織が成長を続ける可能性があるため.特に局所組織の壊死が吸収しにくい大きな妊娠性病変の場合.CSPの治療としてUAE単独は慎重に選択する必要があります。 本論文の1例では.UAEが失敗したため.他の保存的治療法を行う必要があります。 2.腹腔鏡下子宮動脈ブロック・病変部切除術：CSPの一次治療失敗の最も多い原因は.急性出血や妊娠組織の不完全な切除による病状の遷延化である。 したがって.再治療を成功させるためには.タイムリーで効果的な止血と病変部の完全な除去が不可欠です。 長期にわたる患者さんでは.妊娠中の腫瘤は通常大きく.病変の完全除去は臨床的に慎重に検討されるべき問題です。 これまで.一次治療がうまくいかなかった場合.子宮摘出が最も一般的な選択肢でしたが.子宮摘出は若い女性.特にまだ生殖能力を必要とする女性にとって.大きな心理的ストレスとトラウマになります。 CSPの病態生理学的メカニズムに基づき.ほとんどの学者は.切開縫合による瘢痕化した妊娠病巣の切除と子宮の温存がCSPの治療法として最適であると考えています。 病変部を切除することで妊娠組織の残存を回避できるだけでなく.術後の血中βhCGは速やかに正常化することができる。その上.絨毛膜絨毛移植部位の瘢痕組織には明らかな欠損があり.完全切除により瘢痕部位の小さな空洞を有効に取り除き.CSPの再発を有効に回避して正常妊娠を容易に回復することができる。 病変部は血流が豊富で切除時に大量出血しやすいため.開腹手術で迅速に止血できることから.CSP病変部の切除は開腹ルートで行われることがほとんどです。 UAEの使用により.病巣への血液供給が大幅に減少し.腹腔鏡手術の安全性と有効性が保証されます。 腹腔鏡による病巣切除と子宮修復は.手術時間の短縮.入院期間の短縮.患者の回復の早さなどのメリットがあります。 しかし.UAEは設備や手術技術だけでなく.腹腔鏡手術と同時には終了できないことや医療費が高額になることなどから.臨床現場での普及が難しい状況です。 近年では.腹腔鏡下で両側子宮動脈を閉塞して病変部への血液供給を減らし.その後.瘢痕妊娠病変切除と子宮修復を行う方法を採用しています。 この方法は.安全性と有効性を確保するだけでなく.両方の手術を腹腔鏡で行うことができるため.医療費を大幅に削減でき.医療経済学の原則に沿ったものとなっています。 特筆すべきは.両側子宮動脈ブロックが終了したら.膀胱を開腹して腹腔内の押し出しを反射させ.腹腔鏡監視下で子宮を吸引し.妊娠塊が著しく小さくなった時点で病巣を除去すること.吸引後は胚が着床している子宮の傷ついた子宮筋組織がはっきり確認でき.正常な子宮筋組織との境界が明確に分かることである。 この方法は.効果的に切除の難易度を下げ.合併症を減らし.全体の手術時間を短縮することができ.腹腔鏡手術の利点を際立たせることができます。 この論文では.4例とも術中出血量は平均50mlと少なく.術後の回復も早く.成功裏に終了しました。 結論として，腹腔鏡技術の成熟とCSPに対する深い理解に伴い，腹腔鏡下子宮動脈ブロック・病変切除術は低侵襲で効果的かつ経済的という利点を持ち，CSP原発不全症例の治療法として有効になると思われる。