腰痛は一般的な臨床症状であり.腰痛の治療はここ10年で劇的に変化しました。 腰痛による医療費や労働能力の損失などの社会的コストは莫大なものです。 腰痛は.55歳未満の働ける人が働けなくなる原因の第1位です。 腰痛の原因はさまざまです。 腰痛の多くは.病歴や身体所見.診断検査では診断できない。 心理社会的.職業的な危険因子が診断に影響することが多く.器質的な病理で説明することは困難である。 腰を曲げたり回したりすることを繰り返すと.腰痛や椎間板ヘルニアのリスクが高まります。 また.喫煙や肥満も腰痛の発生に関係している可能性があります。 腰椎椎間板ヘルニアの発症率は.喫煙者は非喫煙者に比べて3倍高いことが分かっています。 喫煙者では腰痛.腰椎椎間板ヘルニアともに発症率が高く.腰痛は精神疾患の症状である場合もあります。 腰椎の正常な形態と腰椎椎間板変性に伴う形態変化.神経圧迫のメカニズムを上図に示す。 (a) 臨床症状 腰椎椎間板症の臨床症状は.主に腰痛に臀部や大腿後面の片側または両側の放散痛で.咳やくしゃみ.ストレートレッグレイズテスト陽性.アキレス反射弱などで増悪する。 神経根の感度が低下し.著しい筋緊張を伴うか否かにかかわらず片側の痛みがある場合は.脊髄由来の疾患が示唆される。 非脊椎由来の腰痛の原因として最も多いのは腎臓病と血管病です。がんでも.夜間の安静時痛.原因不明の体重減少.疲労感などの症状を伴う腰痛が起こることがあります。 (ii) 画像診断 診断・治療ツールの向上により.多くの腰痛には明確な器質的原因があり.効果的な治療が可能であることが認識されるようになった。 放射線診断.電磁波診断.穿刺技術の急速な進歩により.診断の信頼性が高まり.より指導的な治療法が可能になった。 腰痛の診断には.レントゲン撮影が行われます。通常.腰椎の正像と側面像が主な検査となり.骨や靭帯の状態を評価するのに有効です。 腰椎画像の利点は.神経の圧迫を推定するために過屈曲と過伸展のフィルムをダイナミックに可視化できることです。CTは骨折や脊椎疾患の評価や術前計画に有用で.特に内固定術を行う患者には重要な選択肢となる。 MRは脊椎の微細な病変の診断に最も正確で感度が高く.腰痛の診断にはゴールドスタンダードとなる。 SPECT骨スキャンは高感度で特異度が低く.変性および転移性腫瘍などの良いスクリーニングになる。 SPECTは.複数の所見に一見矛盾する解釈がある場合に.生じた痛みの原因を特定するのに有効である。 椎間板造影は侵襲的で刺激的な検査であり.患者さんの痛みの反応が結果を左右する最も重要な要素です。 患者さんによっては.痛みの原因を調べるのに椎間板造影が最適な場合もありますが.主観的な要素が多すぎるため.その役割は過大評価されるべきではありません。 (iii) 治療法 腰痛の治療法には多くの選択肢があり.多くの文献がありますが.決定的な知見はほとんどありません。 その難しさは.病理学的な研究結果と.患者さんが示す痛みや機能障害との間にあまりにも相関がないために.現状では臨床症状を説明できない治療法を探さなければならないことにあるのです。 これらの治療法は.痛みのメカニズムが明確であるかどうかにかかわらず.あらゆる種類の痛みに適用可能である。 1.ベッドでの安静 腰痛は.多くの場合.自分で治すことができる症状です。 腰痛患者の80％以上が.最初の2週間で改善を実感しています。 腰痛の治療法として最も一般的なのはベッドレストですが.これには賛否両論があります。 安静が有効であれば.安静の期間は2日以内というのが一般的な考え方です。 2.薬物療法 腰痛の治療には.痛み止めの薬がよく使われます。 非ステロイド性抗炎症薬は.消炎鎮痛剤として一般的に使用されていますが.一般的な副作用として消化器系の副作用や腎毒性があります。 選択的COX-2阻害剤は.消化器系の副作用などのリスクを軽減しながら消炎することが可能です。 アミノアセトフェンなどは一般的に使用されている鎮痛剤ですが.副作用が大きく.高用量で肝毒性を引き起こす可能性があります。 オピオイドは症状を抑えるのに有効ですが.長期間使用すると.眠気.めまい.疲労.吐き気.息苦しさ.便秘などの副作用が出ることがあります。 短時間作用型麻薬は不眠症の原因となる。 長時間作用型オピオイドは依存性が少なく.忍容性が高い。 すべての麻薬は.できるだけ控えめに使用すること。 ホルモン剤は消化器系のリスクが大きく.長期投与は骨量減少や感染症増加の可能性があり.上腕骨頭や大腿骨頭の壊死を引き起こす可能性があり.感覚的に適用する必要があります。 筋弛緩剤は急性の腰痛の治療に使われることがあり.長期的な治療には適しません。 脊椎周囲の筋肉の痙攣は.通常.様々な原因による急性腰椎捻挫に伴うもので.このクラスの薬剤を適用すると効果的である。 特に気分障害を伴う場合.抗うつ剤は重要な役割を果たします。 抗うつ作用と鎮痛作用の相乗効果で.特に腰痛で憂鬱な気分が高まっている方に有効です。 抗てんかん薬（カルバマゼピンなど）は.神経痛.特に下肢痛の治療に有用である。 腰痛に対する有効性はまだ疑問視されています。 腰痛の治療に使う薬は.かなり個人差があります。 現在の見解では.急性腰痛症には非ステロイド性抗炎症薬を使用することが望ましいとされており.一般的には高価でない薬や既に患者に有効な薬から始めることが多いようです。 急性の腰痛には.短期間の治療として筋弛緩剤を使用することがあります。 亜急性期や慢性期の腰痛に対しては.抗うつ剤などの治療が追加されることが多いようです。 筋弛緩剤とオピオイドは.慢性的な痛みを持つ患者には避けるべきです。 理学療法は.ストレッチや筋力運動.腰痛スクール.その他のモダリティを指す広い用語です。 理学療法は薬物療法よりも効果的です。また.慢性的な痛みに対してはマッサージよりも効果的です。 腰部過伸展運動は.慢性腰痛の患者さんに良い結果をもたらすと言われています。 また.サスペンションのトラクションも重要な役割を担っています。 局所的な筋肉の痙攣を抑え.背骨を安定させる作用があります。 どの運動が患者さんにとって有益なのか.完全には明らかにされていないのです。 非定型腰痛患者においては.特に運動や教育を伴う場合.症状の緩和や機能の改善という観点から.腰痛の患者による自己治療が最終的な目標となるはずです。 穿刺療法は.他の療法（経皮穿刺による電気神経刺激.中国式電気鍼など）を補完し.電気療法を腰部に適用することができます。 これまでのところ.経皮的穿刺電気刺激がプラセボと比較して効果に差がないことを示す研究もある。 牽引も理学療法の一つです。 腰椎牽引の目的は.椎間孔を広げ.椎間板ヘルニアを軽減するスペースを作り.後縦靭帯を緊張させ.筋スパズムを緩和し.神経根の癒着を緩めることにあります。 前向き研究により.牽引は腰痛の重要な治療法ではないものの.その自然史を変化させることが示されています。 4.カイロプラクティック・マニピュレーション 腰痛の治療法としては.指圧（マッサージなど）が一般的です。 米国では.毎年約15％の人が指圧治療を受けています。 Skargrenらは指圧と理学療法の費用と効果を比較し.急性腰痛（1週間以内の腰痛）には指圧が.長期にわたる腰痛には理学療法がより効果的であることを明らかにしました。 指圧で治療した患者の多くは.症状が再発し.治療を繰り返した。 慢性腰痛の治療法として指圧を長期的に支持する根拠はなく.指圧のメカニズムも明らかではありません。 5.腰仙部装具 腰仙部装具（例：ランバーブレース）を使用する目的は.安定化を図ることである。 椎体骨折.椎体すべり症.術後のサポートなど.いずれも装具療法の適応となるものです。 腰痛の治療に腰部サポーターを長期的に使用することを支持する文献はない。 装具を使用しない理由として考えられるのは.患者のコンプライアンスが低いこと.心理的な依存が生じやすく.効果的な固定ができないこと.などです。 胸腰仙骨装具を装着した患者において.矢状変位に対する装具の制限効果は認められなかったというAxelssonらの報告もあり.装具が動きを制限する役割については.文献上.異論があるようです。 タイトフィットタイプの装具では.すべてのセグメントで椎間運動を30％減少させることができました。 装具が腰痛の自然経過を変える兆候は見られませんでした。 6.選択的注射 選択的脊髄閉鎖術は.痛みの部位を明確に診断するのに役立ち.またグルココルチコイドの局所抗炎症効果を高め.局所麻酔効果や治療効果を生み出します。 硬膜外閉鎖は.選択的閉鎖の方法として最もよく使われる方法です。 仙腸関節の痛みは.そのびまん性神経支配のため.治療が困難な場合があります。 仙腸関節閉鎖術は.診断上.治療上.ある程度の効果が期待できる。Schwarzerらは.患者に仙腸関節痛の既往があり.腰仙部の特定の疼痛部位が特定される場合.関節内注射を行うが.有意に緩和する患者は30％に過ぎず.大多数の患者において仙腸関節が疼痛の原因でない可能性があると結論づけている。 強直性脊椎炎による仙腸関節炎との鑑別が必要である。 椎間関節は腰痛の原因となる可能性があり.局所閉鎖技術により.椎間関節が腰痛の原因となることが分かっています。 椎間関節由来の腰痛は.患者の病歴.身体所見.画像検査だけでは診断できず.50歳以上の無症状者の腰椎CTでは.椎間関節の退行性変化がしばしば認められる。 伸展時の痛みは.屈曲によって悪化する痛みとは異なり.X線学的に関節症の証拠を伴うことから.関節炎由来の痛みであることが示唆される。 神経根の内側枝の枝は.下位2椎間関節を支配する（例：腰椎3の内側枝神経は.腰椎3/4および腰椎4/5の椎間関節を支配する）。 これらの神経を選択的に遮断することで腰痛が緩和されれば.痛みの原因となっている椎間関節を診断することができます。 椎間体局所麻酔による疼痛緩和と放射線学的証拠の相関は.椎間体関節症の診断根拠と考えることができる。 内側枝神経ブロックは有効だが短時間で終わり.神経根の高周波除去でより永続的な痛みの緩和が得られることもある。 ガイド針を挿入して椎間関節を支配している神経の位置を確認し.周波数ショットで支配している神経線維を破壊して行う手法です。 単一セグメントの神経根郭清は成功率が低く.複数セグメントの神経根郭清はより良い結果をもたらす可能性があります。 7.椎間板性腰痛の治療法として近年注目されている椎間板内電気温熱療法(IDET)。 これは.ガイドピンを環状線維の周囲の後方側に置き.ピンを加熱することで実現します。 椎間板造影検査やMR検査では.線維輪後部の高信号や内部断裂を示すことが多く.化学的・機械的損傷の受容体を刺激することで痛みが生じる。 正確な痛みの軽減のメカニズムは不明です。 死体実験では.椎間板の電熱治療後に脊椎の安定性に変化がないことが示されている。 開発者は.6ヶ月以上持続する腰痛で.腰痛スクーリング.積極的治療.NSAID治療.理学療法.段階的筋力強化運動などの治療を行っても効果がない患者を適応症とすべきと考えています。 通常.局所注射後に副腎皮質ステロイドを試みて失敗している.身体検査で神経学的検査が正常.ストレートレッグレイズテストが陰性.MRIで馬尾に有意な硬膜嚢圧迫変化がない.腰椎椎間板造影で椎間板破裂が認められる.著しい腰痛がある.などの場合.患者の選択・適応として適切かも知れません。 椎間板電気治療は.そのメカニズムが不明であること.効果の均一な評価や長期間の追跡調査が不十分であることから.批判を浴びています。 (iv) レビュー 腰痛の治療はセラピストにとって難題である。 治療は.症状や画像所見などに応じて個別に行うべきであり.回復と活動復帰を促進するために.患者はそのプロセスを通じて積極的に参加する必要があります。 非外科的治療の最良の選択肢は.患者教育やリハビリテーションの指導と相まって.積極的な治療と介入を行うことです。 治療は.多くの場合.様々な治療法を組み合わせて行われます。 治療計画は.患者さんの個々の状況に合わせて立てる必要があります。 初期の急性腰痛は自己限定性であることが多く.治療の有無にかかわらず.発症後1～数週間で症状が大きく軽減し.短期間で改善することがあります。 治療には.薬物療法：NSAIDs.アミノアセトフェン.筋弛緩剤.鎮痛剤（麻酔剤も）等.短期のベッドレスト（最大2日間）.理学療法：機能訓練.牽引.針治療等.カイロプラクティック治療：指圧.マッサージ等.が含まれます。 重度の腰痛の治療には.NSAIDsと筋弛緩剤の併用が推奨され.2日以内のベッド上安静が必要です。 NSAIDsは痛みが治まるまで継続し.理学療法は1週間以内に開始する必要があります。 治療は.屈伸運動.筋力運動.腰の安定運動が必要です。 症状の緩和は.早期に運動を開始できるように.初期の段階でのみ適用されるべきです。 長期にわたる慢性腰痛は治療が難しく.原因も特定しにくいため.薬物療法（抗うつ剤）.腰椎装具などの腰部整形外科的支持.腰痛教室への参加.理学療法.選択的閉鎖（硬膜外閉鎖.神経根内側枝閉鎖など）.背側神経根切断術.ディスク内電気治療などが行われます。 患者さんへの教育は.完全な治療プロセスの一部です。 腰痛の治療には.患者さんが自分で自分を守る方法を教えることが効果的です。