1. 抗結核薬の分類は？
2006年.WHOは大きく5つに分類した。クラス1の第一選択抗結核薬として.イソニアジド（略称：H.以下同じ）.リファンピシン（R）（9.2. 9）.リファペンチン（L）.ピラジナミド（Z）およびエタンブトール（E）.ストレプトマイシン.カナマイシン（K）.アミカシン（A）およびカプレオマイシン（C）などの第2類注射剤.シプロフロキサシン（C）.オフロキサシン（O）（9.2. 14 参照）などの第3類フルオロキノロン（Fluoroquinolone）である。 14）.レボフロキサシン（V）（9.2.14 参照）。 14参照）.モキシフロキサシン（MO）.ガチフロキサシン（G）など；エチオナミド（Eth）.プロピルチオイソニコチンアミド（Pth）.p-アミノサリチル酸ナトリウム（P）.シクロセリン（Cs）などクラス4の経口抗菌薬；アンピシリン・クラブラン酸複合体）.クロファジミン.クラリスロマイシン.リネゾリドなどクラス5-効果不明の薬物。
2. 抗結核薬の臨床評価について教えてください。
抗結核薬の効果として.以下の3点が評価されます。
(1)早期殺菌作用。抗結核薬の中では.イソニアジドが最も初期殺菌力が強く.次いでリファンピシン.ストレプトマイシンの順である。
(ii) 殺菌活性。第一選択薬の中では.ピラジナミドとリファンピシンが最も強い殺菌活性を有している。
薬剤耐性の防止 多数の感受性菌叢が同時に少数の遺伝子変異した薬剤耐性菌を持っていることが多く.単剤治療の過程で感受性菌叢が死滅し.薬剤耐性菌が優勢菌叢となることが研究により証明されている。3). したがって.薬剤との併用による耐性菌の予防効果は.イソニアジドとリファンピンが最も強く.次いでエタンブトールである。
3.抗結核薬の適用原理は？
結核菌は.脂質の多い細胞壁を天然のバリアとする「丈夫な」病原菌で.人体に侵入した後.持続.潜伏.冬眠.変異の特性を持ち.臨床的に結核が慢性化.長期化し.長期間の併用化学療法が必要です。さもなければ.再発しやすく.さらには薬剤耐性結核.多剤耐性結核（MDR-TB）.さらには重症多剤耐性結核（XDR-TB）に発展し.治療が困難になります。したがって.結核の治療は「早期.複合.定期.完全.適切」の原則に従わなければなりません。
4. 桿菌陽性の一次結核をどう治療するか？
一次治療で可能な菌 結核菌。好ましい。2HRZE/4HRE.すなわち最初の2ヵ月はイソニアジド.リファンピン.ピラジナミド.エタンブトールの6ヵ月コース.最後の4ヵ月はイソニアジド.リファンピン.エタンブトールの4ヵ月コースである。サブオプション
1) 2HL2ZE/4HL2E; すなわち.最初の2ヶ月間はイソニアジド.リファペンチン.ピラジナミド及びエタンブトールの6ヶ月コース.後半の4ヶ月間はイソニアジド.リファペンチン及びエタンブトールの6ヶ月コースとする。
2) 2HRZE/4H3R3E3; つまり.最初の2ヶ月はイソニアジド.リファンピシン.ピラジナミド.エタンブトール.最後の4ヶ月はイソニアジド.リファンピシン.エタンブトールで治療する6ヶ月コースで週3回の投与で使用可能です。3）9HRE.イソニアジド.リファンピシン.エタンブトールによる9ヶ月間の治療コース。
注：一次治療とは.過去に治療を受けたことがない.または定期的な治療が1ヶ月未満であることを意味する。マイコポジティブ：喀痰塗抹（＋）および／または培養（＋）を含む。
5. 5.桿菌陽性結核の一次治療はどのように行うか？
桿菌陰性結核の一次治療で考えられる菌：結核菌。好ましい。2HRZE/4HR。すなわち.最初の2ヶ月はイソニアジド.リファンピシン.ピラジナミド.エタンブトールの6ヶ月コース.最後の4ヶ月はイソニアジドとリファンピシンで治療する。サブオプション
2HRZ/4HR; すなわち.最初の2ヶ月間はイソニアジド.リファンピン.ピラジナミド.最後の4ヶ月間はイソニアジド.リファンピンによる6ヶ月コースとする。
2. 2H3R3Z3/4H3R3。すなわち.最初の2カ月間はイソニアジド.リファンピン及びピラジナミド.最後の4カ月間はイソニアジド及びリファンピシンの6カ月コースを.週3回投与の前後で使用する場合。
注：細菌学的に確認された（喀痰塗抹および培養が陰性である）活動性肺結核はない。
6.初回治療で再発した結核のレジメンは？
再治療結核（初回）の可能性のある菌。結核菌。好ましい。2HRZES/6HRE，すなわち最初の2カ月はイソニアジド，リファンピシン，ピラジナミド，エタンブトール，ストレプトマイシンで，最後の6カ月はイソニアジド，リファンピシン，エタンブトールで8カ月レジメンとする。二次選択です。1）2H3R3Z3E3S3/5H3R3E3；すなわち.週3回療法の使用前と使用後の両方で.最初の2ヶ月はイソニアジド.リファンピン.ピラジナミド.エタンブトール.ストレプトマイシンで.後半の5ヶ月はイソニアジド.リファンピン.エタンブトールの7ヶ月コースを実施する。2）2HRZES/5HRE.すなわちイソニアジド.リファンピン.ピラジナミド.エタンブトールの7ヶ月コース 2）2HRZES/5HRE.すなわち最初の2ヶ月はイソニアジド.リファンピン.ピラジナミド.エタンブトール.ストレプトマイシンの7ヶ月コース.後半5ヶ月はイソニアジド.リファンピン.エタンブトール.で.その前後に日単位のレジメンで行うコースです。
注）再治療とは.1ヶ月を超える化学療法を受けたこと.または初回治療の失敗.治療後の初回再発を指します。
7. 再発した結核にはどのようなレジメンを使用するのですか？
再発結核（再々発）の可能性のある菌。結核菌（一部の抗結核薬に耐性を獲得している可能性がある）。第一選択：2HRZES/6HRE（最初の2ヶ月はイソニアジド.リファンピン.エタンブトール.ピラジナミド.ストレプトマイシン.最後の6ヶ月はイソニアジド.リファンピン.エタンブトール）8ヶ月コースです。第二の選択 薬剤感受性試験の結果と過去の薬歴から，3～4種類の感受性薬剤（アミカシン，キノロンなどを含む）を含む化学療法レジメンが選択された。
注）薬剤感受性の検査は.薬剤使用の目安にするために必要です。
8.多剤耐性結核の治療法にはどのようなものがありますか？
多剤耐性結核の治療は複雑であり.薬剤の使用にあたっては薬剤感受性検査が必要です。
1.原因菌が少なくともイソニアジド.リファンピン.以上の結核菌に耐性がある場合.第一選択となる。ストレプトマイシン（またはアミカシン.シプロフロキサシン）.ピラジナミド.エタンブトール.レボフロキサシン（またはモキシフロキサシン）.プロピルチオウラシル（またはp-アミノサリチル酸ナトリウム）で3～6ヶ月の集中投与.ピラジナミド.エタンブトール.レボフロキサシン.プロピルチオウラシル（またはp-アミノサリチル酸ナトリウム）.サリチル酸ナトリウムで18ヶ月間の持続投与が行われます。） 二次選択する。薬剤感受性結果.既往薬歴.患者の肝・腎機能等に応じて調整する。
2. 原因菌がイソニアジド及びリファンピシンに耐性の場合.望ましい。6ZESVPTH(or P)/18ZEVPth(or P)，すなわち，最初の6ヶ月間の集中治療期間にピラジナミド，エタンブトール，ストレプトマイシン，レボフロキサシンおよびプロピルチオウラシル（またはp-アミノサリチル酸ナトリウム）による24ヶ月コースがある。後半18ヶ月の継続期間では.ピラジナミド.エタンブトール.ストレプトマイシン.プロチオウラシル（またはp-aminosalicylateナトリウム）が使用された。
3. 原因菌がイソニアジド.リファンピシン及びストレプトマイシンに耐性の場合.6ZEA（又はC）VPth（又はP）／18ZEVPth（又はP）.すなわち.ピラジドを24ヶ月間投与する方法が望ましい。ピラジナミド.エタンブトール.アミカシン（またはシプロフロキサシン）.レボフロキサシン.プロチオウラシル（またはp-アミノサリチル酸ナトリウム）による24ヶ月コースで.最初の6ヶ月の集中期間とピラジナミド.エタンブトール.レボフロキサシン.プロチオウラシル（またはp-アミノサリチル酸ナトリウム）による後半の18ヶ月継続期間に使用されます。後半の18ヶ月の継続期間では.エタンブトール.レボフロキサシン.プロピルチオニコチンアミド（またはp-アミノサリチル酸ナトリウム）。
4. イソニアジド.リファンピシン及びエタンブトールに対して耐性である場合.6ZCSSVPth（又はP）／18CS（又はP）VPT（又はP）.すなわち.ピラジドを24ヶ月間投与するコースが望ましい。ピラジナミド.シクロセリン.ストレプトマイシン.レボフロキサシン.プロチオウラシル（またはp-アミノ サリチル酸ナトリウム）による24カ月コースで.最初の6カ月間は集中治療.シクロセリン.プロチオウラシル（またはp-アミノ サリチル酸ナトリウム）により治療。
5. イソニアジド.リファンピシン.エタンブトール及びストレプトマイシンに耐性のある病原性細菌に対して.好ましい。6ZCS（又はP）A（又はC）VPth／18ZCSVPthP.すなわち.最初の6ヶ月の集中期間にはピラジナミド.シクロセリン（又はp-アミノサリチル酸ナトリウム）.アミカシン（又はシプロフロキサシン）.レボフロキサシン及びプロチオイソニコチンアミドを用いた24ヶ月コース.及びピラジナミド.シクロセリン.レボフロキサシン.プロチオウラシル及びp-アミノサリチル酸ナトリウムの併用コース。
9. 急性血液感染性播種性肺結核にはどのような治療法があるのですか？
急性血液感染性播種性肺結核は.12ヶ月のレジメンで治療されます。望ましいのは すなわち.最初の2-3ヵ月はイソニアジド.リファンピン.ピラジナミド.エタンブトール.ストレプトマイシンの5剤併用による集中治療.その後.イソニアジド.リファンピン.エタンブトールの3剤併用による9-10ヵ月治療である。二次選択：2HRZE（またはS）/10HREレジメン.これは最初の2ヶ月間はイソニアジド.リファンピシン.エタンブトールまたはストレプトマイシンの4剤併用で強化し.後半の10ヶ月間はイソニアジド.リファンピシン.エタンブトールの3剤併用で強化するものです。
10.結核性胸膜炎.結核性腹膜炎.結核性心膜炎はどのような治療方針で治療しますか？
2HRZE（またはS））／10HREレジメン，つまり最初の2ヶ月はイソニアジド，リファンピシン，エタンブトールまたはストレプトマイシンの4剤併用で集中治療し，最後の10ヶ月はイソニアジド，リファンピシン，エタンブトールの3剤併用で治療するのが望ましいです。また.輸液も積極的に行う必要があります。高熱で胸水が急速に増え.コントロールできない場合は.グルココルチコイドを使用することがあります。心嚢液の量が中程度あるいは多い場合は.穿刺により液を抜き.心膜の癒着や肥厚を抑えるためにグルココルチコイドを使用する必要があります。
11.イソニアジドの副作用と臨床的に注意すべき点は？
イソニアジドは.種々の結核や一部の非結核性抗酸菌症に.他の抗結核薬と併用されます。臨床使用にあたっては.次のことに注意する。
(1) 本剤は.精神病.てんかん.肝障害及び高度の腎障害のある場合には.慎重に又は減量して使用すること。
(2) イソニアジドは.エタンチオニンアミド.ピラジナミド.ニコチン酸又は化学構造 が類似した他の薬剤に対して交差アレルギーを示す。
(3) 大量に適用すると.大量のビタミンB6が尿中に排泄され.脳内でグルタミン酸のγ-アミノチロシンへの脱炭酸が阻害されて痙攣を起こしたり.末梢神経系に複数の病変を引き起こしたりすることがある。したがって.成人の場合は.末梢神経炎および／またはビタミンB6欠乏症の予防や症状の軽減のために.ビタミンB650-100mgを1日1回同時に経口摂取する。軽度の手足のしびれやめまいが起こる場合は.ビタミンB1やビタミンB6を服用します。なお.重篤な場合や吐血した場合は.直ちに服用を中止すること。
(4) 腎機能が低下していても血中クレアチニン値が6mg/100ml未満の場合は.イソニアジドの投与量を減らしてはならない。腎機能が高度に低下している場合又はアセチルコリンの発現が遅い場合には.投与24時間後のイソニアジドの血中濃度が1mg/Lを超えないように減量すること。無尿症の患者には.イソニアジドを通常量の半分に減量することができる。
(5)肝機能が低下している患者では.減量すること。
(6)投与前及び投与中は定期的に血清ビリルビン.AST.ALT等の肝機能を確認し.投与中は肝炎の前駆症状があれば十分に注意すること。
(7)投与中に視神経炎の症状が現れた場合には.直ちに眼科検査を行い.定期的に検討すること。
(8)アセチル化が遅い患者では副作用が出やすいので.低用量での投与が適切である。
(9) イソニアジドは胎盤関門を通過することがあり.母体血中濃度より胎児血中濃度が高くなる。妊婦への投与は避けるべきである。適応となる場合は.メリットとデメリットを十分に比較検討する必要がある。
(10)母乳中のイソニアジド濃度は血中濃度と同程度の12mg/Lに達することがあるので.授乳中に本剤の使用の是非を十分に検討して決定した場合は.授乳を中止させることが望ましい。
(11)新生児は肝アセチル化能が低いため.消失半減期が延長する；新生児に投与する場合には.副作用を十分に観察すること。
(12）50歳以上の患者では.薬剤の使用による肝炎の発現率が高いので.投与中は肝機能の変化に十分注意し.必要に応じて減量するか.肝機能を保護する製剤を適宜併用することが必要である。副作用について：一般的に使用される用量での副作用の発現率は低い。6mg/kgに増量すると.ビタミンB6の添加により毒性反応を軽減することができるが.主に末梢神経炎.肝毒性について.副作用の発現率が著しく増加し.また有効性に影響を与える可能性がある。
(1) 肝臓 AST.ALT上昇.黄疸などの軽度の一過性肝障害を起こすことがあり.その発生率は10～20％程度である。肝障害は本剤の代謝物であるアセチルヒドラジンが関与しており.アセチルヒドラジンの肝臓への蓄積は高速アセチル化で増加するため.肝障害を起こしやすいとされています。服用中に飲酒すると.肝障害が増強されることがあります。毒性反応は.食欲不振.異常な脱力感や弛緩.吐き気や嘔吐（肝障害の前駆症状）.濃い尿.目や皮膚の黄色染色（肝障害）として現れる。
(2)神経系 末梢神経炎はアセチル化速度が遅い患者で多くみられ.投与量と有意な相関がある。手足の不安定な歩行.しびれ.灼熱感.痛みなどを示す患者さんが多くなっています。この反応は鉛中毒.動脈硬化.甲状腺機能亢進症.糖尿病.アルコール中毒.栄養失調.妊婦などで起こりやすいとされています。その他.多幸感.不眠.自律神経失調.中毒性脳症.中毒性精神病などの中毒反応はまれであり.視神経炎や萎縮などの重篤な中毒反応がまれに報告されている。
(3) 代謝性反応：発熱.多形発疹.リンパ節腫脹.血管炎等を含む。発現したら直ちに投与を中止し.再び投与が必要となった場合には.少量から開始し.徐々に増量する。
(4) 血液系：顆粒球減少症.好酸球増多.血小板減少症.メトヘモグロビン血症等があらわれることがある。
(5）その他：口渇.ビタミンB6欠乏症.高血糖.代謝性アシドーシス.内分泌機能障害等がまれに報告されています。
12.エタンブトールを臨床で使用する場合の注意点は？
エタンブトールを臨床的に使用する場合には.以下の点に注意する必要があります。
(1) 痛風.視神経炎.腎機能低下には注意して使用する。
(2)治療中は.次のことを検査すること。
(1) 眼.視野.視力.赤緑識別等.特に投与期間が長く.1日15mg/kgを超える患者については.投与前及び投与期間中に1日1回検査すること。
エタンブトールは血清尿酸濃度を上昇させ.痛風発作を起こすことがある。定期的に測定することが必要である。
(3) 食事とともに服用することができ.1 日量は 1 回に服用する。
(4) 単独で使用すると.急速に薬剤耐性を生じることがあるので.他の抗結核薬との併用が必要である。
(5) 投与量は患者の体重に応じて算出すること。
(6)腎機能の低下した患者又は高齢者に使用する場合には.投与量を減量すること。
(7)胎盤関門を通過することがあり.胎児血中濃度は母体血中濃度の約30％である。妊婦への使用には注意が必要である。
(8）母乳中に分布することがあり.授乳中の女性には注意して使用すること。
13.ピラジナミドを臨床で使用する場合の注意点は？
ピラジナミドは.以下の点に注意して使用する必要があります。
(1)交差アレルギー：エチルチオイソニコチンアミド.イソニアジド.ニコチン酸など化学構造の類似した薬剤にアレルギーがある患者もピラジナミドにアレルギーがある可能性がある。
(2)診断への干渉：ニトロシアン化ナトリウムと相互作用して赤褐色を呈し.尿中ケトン体測定結果に影響を与えることがある；AST及びALT.血中尿酸濃度測定の値を増加させることがある。
(3)糖尿病.痛風または厳しい肝臓の減圧で慎重に使用して下さい。
(4)血中尿酸を増加させるので.急性痛風発作を引き起こす可能性があり.定期的に測定する必要があります。
(5)妊娠中の結核患者は.まずイソニアジド.リファンピン.エタンブトールで9ヶ月間治療し.上記の薬剤に耐性があり.ピラジナミドに感性の可能性がある場合に検討することができる。
14.リファペンチンを臨床的に使用する際に注意することは何ですか？
リファペンチンは.以下の点に注意して臨床的に使用する必要があります。
(1) 他のリファペンチンとの交差感受性。
(2)アルコール依存症.肝機能障害では慎重に使用すること。
(3)投与後に白血球減少.血小板減少が現れた場合には.血液像が正常に戻るまで抜歯等の処置を避け.口腔衛生.デンタルフロスに注意し.慎重に投与する。
(4) 適用期間中は.血液像の変化及び肝機能の変化を頻回に確認すること。
(5) 循環抗体産生や代謝反応により.血圧低下やショック.急性溶血性貧血.血小板減少.急性間質性尿細管間質性腎炎等のためリファンピシンを間欠的に服用した場合は.再使用しないこと。
(6) 空腹時（食前1時間）に水で服用すること。リファンピシンで胃腸刺激症状が発現した患者には.リファペンチンに変更することができる。
(7) 結核の治療に単独で使用すると.急速に耐性菌が発生することがあるので.他の抗結核薬との併用が必要である。
(8) 服用後.尿・便.唾液.喀痰.涙に橙赤色を呈することがある。
(9)授乳中の女性は.本剤の使用の是非を検討した上で.授乳を中止すること。
(10) 肝機能の低下した高齢者では.投与量を減量すること。
(11)5歳未満の小児に適用した場合の安全性は確立していない。
15.p-アミノサリチル酸ナトリウムの臨床使用で注意することは何ですか？
p-アミノサリチル酸ナトリウムの臨床使用では.以下のことに注意する必要があります。
(1)交差アレルギー反応。サリチル酸メチル（ウィンターグリーン油）を含む他のサリチル酸塩や他のp-アミノフェニル基（特定のスルホンアミドや染料など）に対してアレルギーがある患者も本剤にアレルギーがある可能性があります。
(2)診断の妨げとなること。硫酸銅法による尿糖測定で偽陽性.尿ウロビリノーゲン測定で偽陽性（アミノサリチル酸塩とEhrlich試薬の反応により橙色の濁り又は黄色を呈し.上記原理に基づく市販の一部の試験紙でも結果に影響を与えることがある）.アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）及びアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）の正常値の増加。正常値が上昇する。
(3) うっ血性心不全.胃潰瘍.グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G6PD）欠損. 重度の肝障害又は腎障害のある患者には慎重に使用すること。
(4) 妊娠中及び授乳中の女性は.その是非を判断した上で使用すること。
(5)小児は用法用量を厳守して服用すること。
16.臨床でパシレンを使うときに注意することは何ですか？
パシレンは.以下の点に注意して使用してください。
(1）パシレンは少なくとも3ヶ月間継続して服用すること。なお.副作用がない場合は途中で中止せず.臨床的に回復が確認された後に中止すること。
(2) 妊婦.肝機能及び腎機能の低下している者.精神病.てんかん及び外傷性脳損傷の既往歴のある者は.慎重に使用すること。
(3)本剤投与中は定期的に肝機能検査を実施すること。本剤投与開始後2カ月間.少数の患者で一過性のアミノトランスフェラーゼ上昇がみられることがある。AST及びALTは.肝保護療法下で本剤の使用を継続することにより.正常値に戻る可能性がある。なお.上昇が続く場合は.本剤の投与を中止すること。
(4) 投与中に視神経炎の症状が現れた場合には.直ちに眼科医の診察を受け.定期的に診察を受けることが必要である。
(5)ビタミンB6の併用により.末梢神経炎等の神経系の副作用を予防・抑制することができる。
(6)制酸剤.特に水酸化アルミニウムは本剤の吸収を阻害することがあるので.併用しないこと。
(7) 本剤はクマリン系抗凝固剤.特定の抗てんかん剤.降圧剤.抗コリン剤.三環系抗うつ剤の作用を増強することがあり.併用に注意が必要である。
(8）妊娠中や授乳中の女性には注意して使用してください。
17.臨床でプロピルチオウラシルを使用する際に注意することは何ですか？
プロチオウラシルを使用する際には.以下のことに注意する必要があります。
(1)交差アレルギー.イソニアジド.ピラジナミド.ニコチン酸または化学構造の類似した他の薬剤にアレルギーがある患者は.プロチオウラシルにアレルギーがある可能性がある。
(2) 糖尿病及び重篤な肝機能障害のある患者には慎重に使用すること。
(3)投与中は以下の事項を実施すること。
(1) 投与前及び投与期間中2～4週間ごとにアラニンアミノトランスフェラーゼ及びアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼを測定するが.上記検査値の上昇は必ずしも臨床肝炎の発生を予測するものではなく.投与継続中に回復する場合もある。
(2)投与期間中に視力低下等の視神経炎症状が発現した場合には.直ちに眼科検査を実施し.定期的に見直すことが必要である。
(4)12歳未満の小児には投与しないこと。その副反応は
(1) 高頻度のものは：精神抑制（中枢神経系毒性）。
(2)発現頻度の低いもの：歩行不安定又はしびれ.ピン・アンド・ニードル.灼熱感.手足の痛み（末梢神経炎）.精神錯乱等の精神変化（中枢神経毒性）.眼又は皮膚の黄変（黄疸.肝炎）。
(3) まれに.かすみ目や視力低下.合併症や合併症のない目の痛み（視神経炎）.月経障害や冷えを恐れる.性欲減退（男性）.皮膚の乾燥や荒れ.甲状腺機能低下症.関節痛.こわばりや腫れなどが起こることがある。
(下痢.唾液分泌増加.よだれ.食欲不振.口中金属味.吐き気.口内痛.胃痛.胃もたれ.嘔吐（消化器障害.中枢神経系毒性）.めまい（横臥位.座位からの立ち上がり時含む）.眠気.脱力感（中枢神経系毒性）などが持続する場合は注意すること。）