二次性肝がんは転移性肝がんとも呼ばれ.体のいろいろなところにできた悪性腫瘍が血液やリンパ液の流れに乗って肝臓に転移したり.近隣の臓器の腫瘍が直接肝臓に浸潤して二次性肝がんを形成することがあるのです。 このような場合.肝臓は罪のない犠牲者であることが多く.それ自身は何も患っておらず.単に他の腫瘍に巻き込まれるだけである。 一方.原発性肝がんの患者さんの多くは.肝炎や肝硬変が基礎にあり.長期にわたる肝疾患の結果として肝がんが発生しただけです。 肝転移の存在は.原発巣の広がりを意味し.危険信号であるが.現代の技術進歩は状況を一変させた。 I. 病因と分類 1.がん細胞はどのようにして肝臓に転移するのか？ がん細胞は.主に血液循環系を介して肝臓に侵入します。 肝臓は血流量の多い臓器で.体内には肝臓に血液を供給するシステムが2つあります。 ひとつは門脈系で.胃.小腸.大腸.膵臓.脾臓など腹腔内のすべての臓器の静脈から出た血液は門脈に集まり肝臓に戻り.吸収した栄養分は肝臓に送られて体に必要なさまざまな物質を合成し.体の代謝で生じた毒素は肝臓で解毒されます。 また.これらの臓器の原発性悪性腫瘍細胞は.この経路を通って直接肝臓に流れ込み.その後.肝臓に留まって転移を形成することがある。 肝臓への第二の血液供給系は肝動脈系で.心臓からの酸素を多く含む新鮮な血液が.大動脈.腹腔動脈.総肝動脈.内大動脈を経て肝臓に流入する。 肺.乳房.腎臓.卵巣などの腹部以外の臓器にできた原発性悪性腫瘍細胞は.通常.心臓に戻された後.動脈系を介して肝臓に移行します。 また.肝臓と近接している胆嚢.胃.副腎.胆管などの臓器は.原発性悪性腫瘍がある程度大きくなってから.「古い隣人」である肝臓に転移しやすく.いわゆる浸潤性転移を形成することがあります。 2.がん細胞はどのようにして肝臓に転移をするのですか？ 悪性腫瘍が直径2cm以上に成長すると.毎日大量のがん細胞が血液循環に放出され.これらのがん細胞は「潮流に乗って」やがて肝臓に到達することができます。 肝臓の結節は.厚い血液を含んだスポンジのように.血流が多く.流速が遅いため.腫瘍細胞が肝臓実質に入り込みやすく.留まりやすいのです。 肝臓に到達した悪性度の高い腫瘍細胞は.ある種の成長因子を分泌して自身の腫瘍細胞の増殖を促進したり.周囲の新しい毛細血管の成長を促したりして.次第に独立した腫瘍細胞の塊を形成し.短期間で肉眼で見える転移性病変を形成することができます。 一般に.二次性肝癌の臨床症状は軽快することが多く.発症はより狡猾であると言われています。 がん腫瘍の数が少なく.大きさもそれほど大きくない場合.大腸がんでは血便.やせ.膨満感.腸閉塞.膵臓がんでは黄疸.腹痛や腰痛.乳がんでは胸のしこり.胃がんでは腹痛や黒い便.肺がんではせき.喀血.胸痛など他の臓器の原発がん腫瘍による症状が二次性肝臓がんの原因になることが多いようです。 しかし.肝臓の転移病巣が徐々に大きくなると.衰弱.脱力.肝臓部の痛み.肝臓部のしこり.さらには腹水や黄疸など.原発性肝臓がんと同様の症状が現れることもあります。 まれに.ある種の悪性度の高い肝外腫瘍が.サイズが大きくなく.明らかな症状もないのに.肝臓にびまん性転移を起こし.明らかな肝部の腫大や膨張を伴うことがあり.原発性肝癌との鑑別が困難な場合があります。 補助的検査と診断 (a) 補助的検査 1.患者の多くは.肝臓に明らかな症状がないため.他の部位に腫瘍が見つかった後.腹部の定期検査で肝臓への転移病変が発見されることが多い。 あるいは.肝外悪性腫瘍を手術で摘出した場合.数ヶ月に一度の外来定期検診で肝臓への転移を発見することもあるそうです。 検査方法は主に超音波検査.腹部強化CT.MRIで.特に後者2つの検査は肝臓の腫瘤を直接検出し.転移の数や大きさを明らかにすることができます。 2.身体検査では.非常に大きな転移が多く.肝臓のあたりに圧迫痛を伴う肝臓の肥大を感じる場合を除き.特に何もわからない場合があります。 3.肝腫瘤の性状が判断できない.他の部位への転移が疑われる.転移性肝癌の原因となる隠れた原発悪性腫瘍を発見したいなどの理由で.PET-CTによる全身検査を行うことがある。 4.肝臓の機能を把握し.次に考えられる肝臓手術に必要なデータを提供するために.日常的に血液検査.尿検査.凝固機能検査.肝機能検査（主にビリルビン.アルブミン.トランスアミナーゼを見る）を行う必要があります。 原発性肝細胞癌との鑑別には.αフェトプロテイン.B型肝炎.C型肝炎のウイルス検査も必要である。 (鑑別診断 1.主な鑑別は.二次性肝癌と原発性肝癌である。 二次性肝癌は.通常.重篤な肝臓病変の症状がなく.肝臓が著しく肥大していても肝機能検査が正常であることさえある。 二次性肝癌は.原発性肝癌に比べ.比較的発症が遅く.症状も軽く.多発性の結節性病変として現れることが多い。 鑑別の主な方法は.肝臓以外の臓器に原発巣があるかどうかで.メトトレキサートは通常陰性です。 本当に鑑別が困難な場合のみ.腫瘤の穿刺生検による病理検査を検討する必要があります。 骨盤のCTでは.直腸や卵巣・子宮の病変を発見することができます。 血液中の腫瘍マーカーは.画像診断の補助として簡単かつ迅速に利用できる検査項目が揃っています。 どうしても発見が難しい場合は.費用はかかりますが.PET-CTで貴重な手がかりを得ることができます。 二次性肝細胞がんは単結節の場合もありますが.多くは多結節で.病巣が肝臓に転移しているということは.原発がんがすでに進行しているということであり.これまでの見解では.外科的に切除することはできず.特別な治療措置はありませんでした。 現代の医療水準の発展に伴い.手術手技.補助化学療法薬.術後集中治療支援ツールなどが急速に進歩し.私たち医師の治療理念も大きく変化しています。 現在.転移性肝がんの多くは治療可能な疾患となっています。 ここでは.大腸がんからの肝転移を代表例として.転移性肝がんの治療の特徴について詳しくお話しします。 (a) 大腸がんからの肝転移 大腸がん（Colorectal cancer）は.中国での発生率が高い悪性腫瘍の一つです。 近年.大腸がんの根治手術は外科医の努力により標準化・改良が進んでいますが.術後5年以上生存できる患者は約6割に過ぎず.肝転移の発生は大腸がん患者の長期生存に影響を与える大きな問題です。 実際.患者さんの半数は.術後遅かれ早かれ肝転移を起こすと言われており.その割合は高い。 消化管からの血液はすべて肝臓に流れるため.腫瘍が成長する過程で血管の壁を突き破ると.血流に乗ってがん細胞が肝臓まで流れ落ち.そこに定着し.肝臓に転移がんを形成しやすくなるのです。 しかし.ありがたいことに.大腸がんの肝転移の増殖速度は比較的遅く.通常は肝臓に孤立性の転移病巣が形成されるだけで.それ以上肝臓に広がることはほとんどなく.外科的切除の条件が整っているのです。 1940年に直腸癌の肝転移を初めて切除してから70年.大腸癌の肝転移に対する治療法として手術が最も有効であり.腫瘍を治癒する唯一の方法であることが実際の成績で証明されています。 外科的切除が可能な肝転移の患者さんの40〜50％は長期生存が可能です。 つまり.大腸がん患者における肝転移の発生は.世界の終わりを意味するものでも.人生のカウントダウンの始まりを意味するものでもないのです。 それどころか.積極的に科学的で的を射た治療を行うことで.私たちやみんなが協力して.この病気に完全に打ち勝つことは十分可能なのです。 この70年.手術技術の大きな進歩と肝胆膵外科医の経験の蓄積により.肝臓に転移したがんの大きさ.数.位置は.もはや手術の可否を左右する要因ではなくなりました。 手術後に肝臓を十分に温存できれば（通常30％以上）.ほとんどの転移性肝がんを切除することができると言えます。 肝臓以外に転移がある場合は.肺転移.腹部移植転移.肝門部リンパ節転移など.切除できるものは切除することも可能です。 大腸がんと同時に肝転移が見つかる患者さんもいますが.これはケースバイケースで対応しています。 患者さんの肝機能や体調が許せば.現在の技術では一度の手術で両方を除去することも可能です。 腫瘍による腸閉塞で緊急手術が必要な場合.術前情報が網羅されておらず.手術感染の可能性が高いため.転移性癌の同時切除は推奨していません。 肝臓への転移がんは.切除後2年以内に60％が再発する可能性があり.約1/3はまだ肝臓に存在しています。 それでも条件が許す限り再度手術は可能ですし.切除後の全生存期間は初回の肝切除とほぼ同じですので.落胆せず.怖がらずに頑張ってください。 もちろん.手術は万能ではありませんし.私たち外科医も強敵を前にして.集学的アプローチという援軍が必要です。 例えば.術前・術後の放射線治療や化学療法は.患者さんごとに異なる方法を選択します。 また.開腹手術ができない患者さんには.より侵襲性の低いラジオ波やマイクロ波による焼灼方法があり.特定の部位にある小さな肝転移を破壊するために.長い針を体外で使用することができます（開腹手術は行いません）。 ですから.大腸がんの患者さんが肝転移を起こしたとき.自暴自棄になって悲観的になるのではなく.治る可能性のある病気であることを知ることが大切なのです。 私たちがすべきことは.病気になったときに医療機関に助けを求めず.あちこちにレシピを探すことではなく.適時に通常の専門の肝胆膵外科に行き.治療のチャンスを得るために積極的に闘うことなのです。 （乳がんは近年増加傾向にある全身疾患であり.罹患のピーク年齢も前倒しで進んでいます。
肝転移は乳がんの主要臓器の一つであるため.肝転移後の生存期間は著しく短く.3年後の生存率は30％に過ぎません。 しかし.乳がんは固形がんの中でも全身化学療法が有効な腫瘍であり.乳がんの肝転移に対しては.アントラサイクリン系抗生物質.パクリタキセル.5-フルオロウラシル.ビンクリスチンなどが従来の治療薬として有効な全身化学療法が今でも優先的に使用されているのです。 特にパクリタキセルは20世紀以降に開発された最も重要な抗乳がん化学療法剤であり.単独使用でも高い効果を発揮する。 化学療法適用後に腫瘍が徐々に限局し.肝臓の機能が良好であれば.外科的切除や切除療法による腫瘍の破壊を検討することも可能です。 (卵巣癌の肝転移 卵巣癌の肝転移の発生は.通常.病期が進行していることを示し.特に転移が多発し.化学療法が無効である場合には.その可能性が高い。 幸い.ほとんどの卵巣がんは化学療法に感受性があり.化学療法の力を借りれば肝転移の切除が有意義になります。 また.切除可能な肝転移に対しては.積極的な手術が患者の生存期間を著しく延長することが臨床の場で証明されています。 したがって.根治切除の可能性がある場合は.やはり段階的外科治療が推奨され.生存率を過去の10％から90％に高めることさえ可能です。 その中でも未熟な奇形腫の再発・転移率は高いですが.未熟な腫瘍組織は複数回の手術により再発後に成熟する性質.すなわち悪性度の反転現象を持っていることが分かっています。 したがって.そのような患者さんには
は.手術の機会を大切にし.より積極的な外科的治療を検討する必要があります。 悪性度の低い腫瘍で.カルチノイド腫瘍や膵島悪性腫瘍（アップルカルトの創始者であるスティーブ・ジョブズが患った腫瘍）などがある）。 例えば.消化管のカルチノイド腫瘍の場合.腫瘍自体はゆっくりと成長するものです。
腫瘍自体は成長が遅く.侵襲性や悪性度が低いので.外科的切除が主な治療となります。 肝転移が起きている場合は.肺葉切除術を同時に行うことができます。
肝転移が起きている場合は.肝葉切除術を同時に行ったり.無水アルコールを腫瘤に注入したりすることもあります。 外科的切除の根治性の程度は術後の生存期間に影響しますが.緩和的切除（腫瘍の大切除または部分切除）でも.患者さんの症状を大幅に改善することができます。
しかし.緩和的切除（腫瘍の部分切除や一部切除）でも.症状やQOL（生活の質）を大きく改善することができます。 カルチノイド組織には成長阻害剤受容体が多数存在し.根治切除不能な症例に対しては.成長阻害剤アナログの使用が有効であり.治療の第一線として使用することができる。 （肺癌の血行性転移の中で最も多い部位は肝転移である。 肝転移の多くは肺がんの診断から12カ月以内に出現し.手術に適したものは少ない。 化学療法が主体で.放射線治療技術も急速に進歩しており.肝転移の治療にも重要な役割を果たすようになっている。 大腿動脈穿刺による化学療法は.気管支動脈灌流.原発巣の治療.肝動脈灌流を行い.生存期間を延長することができるので.現在より有効な治療法であり.特に動脈化学療法は副作用が少なく.確実な効果があり.患者さんに受け入れられやすいと言われています。 しかし.肝転移の発生を抑える鍵は.やはり肺がんの早期発見.早期診断.早期包括治療にあります。