二次性肝癌は転移性肝癌とも呼ばれ.体の様々な部位に発生した悪性腫瘍が血液やリンパ系を介して肝臓に転移したり.近隣臓器の腫瘍が直接肝臓に浸潤して二次性肝癌を形成することもある。 このような場合.肝臓は罪のない犠牲者であることが多く.それ自体は何も患っていないが.単に他の腫瘍に巻き込まれているだけである。 これとは対照的に.原発性肝がんの患者のほとんどは.肝炎や肝硬変を基盤としており.肝がんは単に長期にわたる肝臓疾患の結果である。 肝転移の存在は原発性腫瘍の広がりを意味し.赤信号であるが.現代の技術の進歩はこの状況を変えた。
I.病因と分類
1.がん細胞はどのようにして肝臓に転移するのか？
がん細胞は主に血液循環系を介して肝臓に侵入する。 肝臓は血流量の多い臓器であり.肝臓に血液を供給するシステムは体内に2つある。 ひとつは門脈系で.胃.小腸.大腸.膵臓.脾臓など腹腔内のすべての臓器からの静脈血は門脈に収束し.肝臓に戻ります。吸収された栄養分は肝臓に送られ.体に必要なさまざまな物質が合成され.体の代謝によって生じた毒素は肝臓で解毒されます。 また.これらの臓器の原発性悪性腫瘍細胞は.この経路を通って肝臓に直接流れ込み.その後肝臓にとどまって転移を形成することがある。 肝臓への第二の血液供給系は肝動脈系であり.心臓からの酸素を豊富に含む新鮮な血液が.大動脈.腹腔動脈.総肝動脈.および胸肝動脈を経由して肝臓に流入する。 肺.乳房.腎臓.卵巣などの腹部外臓器の原発性悪性細胞は.通常.動脈系を経由して肝臓に移行する前に心臓に戻される。
また.胆嚢.胃.副腎.胆管など.肝臓に近接した臓器で.原発巣がある程度大きくなったものは.「古い隣人」である肝臓に直接転移しやすく.いわゆる浸潤性転移を形成することがあります。
2.がん細胞はどのようにして肝臓に転移を形成するのか？
悪性腫瘍が直径2cm以上に成長すると.毎日大量のがん細胞が血液循環に放出され.これらのがん細胞は「流れに乗って」やがて肝臓に到達します。 肝臓の結節は分厚い血液の染み込んだスポンジのようなもので.血流が多く.流速が遅いため.腫瘍細胞が肝臓実質に入りやすく.留まりやすい。 悪性度の高い肝臓に到達した腫瘍細胞は.ある種の成長因子を分泌して自身の腫瘍細胞の増殖を促進し.周囲の新しい毛細血管を刺激して生着させることができるため.次第に独立した腫瘍細胞塊を形成し.目に見える大きさの転移性腫瘍病変を形成するのに時間はかからない。
一般に.二次性肝癌の臨床症状は軽度であることが多く.発病は隠れている。 がん腫瘍の数が少なく.大きさも大きくない場合.二次性肝がんの症状は.大腸がんでは血便.体重減少.腹部膨満.腸閉塞.膵臓がんでは黄疸.腹痛や背部痛.乳がんでは乳房のしこり.胃がんでは腹痛や黒色便.肺がんでは咳.喀血.胸痛など.他の臓器の原発性がん腫瘍に起因することが多い。 しかし.肝臓の転移病変が徐々に大きくなった後には.衰弱.脱力.肝臓部の痛み.肝臓部のしこり.あるいは腹水や黄疸など.原発性肝がんと同様の症状が現れることもあります。 まれに.悪性度の高いある種の肝外腫瘍は.それ自体の大きさは大きくなくても.肝臓にびまん性の転移があり.肝臓の著明な腫大と肝臓領域の腫脹を伴うことがあり.原発性肝癌との鑑別が困難なことがある。
III.補助的な検査と診断
(a) 補助的な検査
1.ほとんどの患者は.肝臓に明らかな症状がないため.他の場所に腫瘍が発見された後の定期的な腹部検査で肝臓に転移病変があることがしばしば発見される。 あるいは.肝外悪性腫瘍が外科的に切除され.数ヵ月ごとの定期的な外来診察で肝臓への転移が発見される場合もある。 主な検査方法としては.超音波検査.腹部CT.MRIなどがあり.特に後者2つの検査は肝臓の腫瘤を直接検出し.転移の数や大きさを明らかにすることができる。
2.身体検査では.非常に大きな転移が多数あり.医師が肝臓領域の圧迫痛とともに肥大した肝臓を感じる場合を除き.特に何も見つからないことがあります。
3.肝腫瘤の性質が特定できない場合や.他の場所への転移が疑われる場合.転移性肝がんの原因となる隠れた原発悪性腫瘍を見つけるために.全身のPET-CT検査を行うこともあります。
4.肝臓の機能を理解し.次の肝臓手術のために必要なデータを提供するために.定期的な血液検査.尿検査.凝固検査.肝機能検査（主にビリルビン.アルブミン.トランスアミナーゼを調べる）が行われる。 また.原発性肝癌との鑑別には.α-フェトプロテイン.B型肝炎.C型肝炎のウイルス学的検査も必要である。
(ii) 鑑別診断
1.原発性肝癌との鑑別
二次性肝癌は.通常.重篤な肝病変の症状はなく.肝機能検査も肝腫大が大きくても正常であることがあります。 原発性肝がんに比べ.二次性肝がんは発症が比較的遅く.症状も軽く.多発性の結節性病変として現れることが多い。 鑑別の主な方法は.肝臓以外の臓器に原発性のがん病巣があるかどうかを確認することであり.メトトレキサートは通常陰性である。 本当に鑑別が困難な場合は.腫瘤の穿刺生検による病理検査を考慮すべきである
2. 胸部CTは肺の腫瘍を.乳房のしこりは通常触診で.骨盤のCTは直腸や卵巣・子宮の病変を素早く発見できる。 血液中の腫瘍マーカーは.画像診断の補助として簡単かつ迅速に使用できる一連の検査ですべて利用できる。 発見が本当に難しい場合は.PET-CTが.より高価ではあるが.貴重な手がかりを与えてくれる。
二次性肝細胞がんは.単一の結節である場合もありますが.多くは多発性結節であり.病変が肝臓に転移しているということは.原発がんが進行しているということであり.以前の見解では.一般的に外科的切除は不可能であり.特別な治療法はありませんでした。 現代の医療水準の発展に伴い.手術手技.術後補助化学療法薬.術後集中治療支持療法手段などが急速に進歩し.私たち医師の治療理念も大きく変わりました。 現在.転移性肝がんの多くは治療可能な疾患となっています。 ここでは.ごく一般的な大腸癌の肝転移を代表例として.転移性肝癌の治療の特徴について詳しくお話します
(a) 大腸癌の肝転移
大腸癌(colorectal cancer)は.中国で発生率の高い悪性腫瘍で.胃癌.食道癌.肝臓癌と並んで.消化器系の悪性腫瘍の「四大殺害者」の一つです。 胃がん.食道がん.肝臓がんとともに消化器悪性腫瘍の「4大殺害者」のひとつである。 近年.大腸癌の根治手術は外科医の努力により標準化され.洗練されてきているが.術後5年以上生存できる患者は60％程度であり.肝転移の発生は大腸癌患者の長期生存に影響する最も重要な問題である。 実際.全患者の半数は術後遅かれ早かれ肝転移を起こすと言われており.その割合は高い。 消化管からの血液はすべて肝臓に流れるため.腫瘍が成長する過程で血管壁を貫通すれば.血流に乗って肝臓に流れ落ちたがん細胞がそこに定着し.肝臓に転移がんを形成しやすくなる。 しかし.ありがたいことに.大腸がんからの肝転移の増殖速度は比較的遅く.通常は肝臓に孤立性の転移病巣が形成されるだけで.それ以上肝臓内に広がることはほとんどなく.外科的切除の条件が整う。 1940年に直腸癌の肝転移に対する切除術が初めて行われてから70年が経ちますが.手術が依然として大腸癌の肝転移に対する最も有効な治療法であり.腫瘍を治癒させる唯一の方法でもあることは.実際の結果からも証明されています。 外科的切除が可能な肝転移患者の40～50％は長期生存が可能である。 言い換えれば.大腸がん患者における肝転移の発生は.この世の終わりを意味するものでもなければ.人生へのカウントダウンの始まりを意味するものでもない。 それどころか.積極的な科学的治療と的を絞った治療によって.私たち.そして私たち全員が協力して.この大腸がんという病気を完全に克服することは十分に可能なのです。
この70年.手術技術の大きな進歩と肝胆膵外科医の経験の蓄積により.肝臓に転移した癌の大きさ.数.増殖部位は手術の可否を左右する要因ではなくなり.かつては手術が禁じられていた多くの領域が次々と突破されてきました。 術後.肝臓が十分に温存できれば（通常30％以上）.ほとんどの転移性肝がんは切除可能といえる。 肝臓以外に転移がある場合は.肺転移.腹腔移植転移.肝門部転移のリンパ節など.切除できるものは切除することも可能です。 大腸がんと同時に肝転移が見つかる患者さんもいますが.その場合はケースバイケースで対応します。 患者さんの肝機能や体調が許せば.現在の技術では一度の手術で両方を切除することも可能です。 腫瘍による腸閉塞で緊急手術が必要な場合は.術前情報が網羅されておらず.手術感染の可能性が高いため.転移癌の同時切除は推奨していない。 肝臓への転移がんは.切除後2年以内に60％の症例で再発する可能性があり.約1/3はまだ肝臓に存在している。 条件が許せばすぐに再手術で転移がんを治療することは可能であり.切除後の全生存期間は最初の肝切除とほぼ同じである。
もちろん手術は万能ではなく.我々外科医は強敵を前にして援軍が必要であり.それは複数の分野を含む包括的な治療である。 例えば.術前・術後の放射線治療や化学療法は.患者ごとに異なる選択がなされる。 また.開腹手術ができない患者には.より侵襲の少ないラジオ波やマイクロ波によるアブレーション法を用いることもできるし.特定の部位にある小さな肝転移を破壊するために.（開腹手術をせずに）体外で長い針を用いることもできる。 したがって.大腸がん患者が肝転移を発症した場合.自暴自棄になって悲観的になるのではなく.治る可能性のある病気であることを知ることが大切である。 私たちがすべきことは.病人に身を投げ出したり.あちこちでレシピを探したりすることではなく.時間内に定期的に専門の肝胆膵外科医を訪ね.治療のチャンスを積極的に闘うことです。
（2）乳がんの肝転移
乳がんは全身疾患であり.近年罹患率が上昇傾向にあり.罹患のピーク年齢が前方にシフトしており.手術を中心とした総合的な治療が一般的に採用されているが.様々な要因により.乳がんは手術後に再発することが多く.乳がん患者の遠隔転移はかなり一般的であり.肝臓は乳がん転移の主要な臓器の一つであり.肝転移後
しかし.乳癌は固形癌の中でも全身化学療法が有効な腫瘍の一つであり.乳癌の肝転移に対しては.現在でも有効な全身化学療法が第一選択であり.アントラサイクリン系抗生物質.パクリタキセル.5-フルオロウラシル.ビンクリスチンが日常的に使用されている。 特にパクリタキセルは20世紀以降に開発された最も重要な抗乳癌化学療法剤であり.単独で使用しても高い効果がある。 化学療法施行後に腫瘍が徐々に縮小し.肝臓の機能が良好であれば.外科的切除や切除療法による腫瘍の破壊を考慮することができる。
(iii) 卵巣がんの肝転移
卵巣がんで肝転移がある場合.通常.病期が進行していることを示します。特に肝転移が多発し.化学療法の感受性が低い場合.治療は非常に困難になります。 幸いなことに.ほとんどの卵巣癌は化学療法剤に感受性があり.化学療法の助けを借りれば.肝転移の切除は意味のあるものとなり.積極的な手術が切除可能な肝転移を有する患者の生存期間を有意に延長することが臨床の実践から示されている。 したがって.根治切除の可能性がある場合は.やはり段階的手術が推奨され.生存率はかつての10％から90％にまで高めることができる。 したがって.このような患者に対しては.手術の機会を大切にし.積極的な外科治療を考慮すべきである。
(iv) 神経内分泌癌の肝転移
これらは悪性度の低い腫瘍で.カルチノイド腫瘍や膵臓の悪性膵島細胞腫瘍（アップルカルトの創始者であるスティーブ・ジョブズが患った腫瘍）などがある。 例えば消化管のカルチノイド腫瘍の場合.腫瘍自体は成長が遅く.浸潤性も悪性度も低いため.外科的切除が主な治療となる。 肝転移が起こっている場合は.肺葉切除術や腫瘤への無水アルコール注入術を同時に行うこともある。 根治切除の程度は術後の生存期間に影響するが.緩和切除（腫瘍の大切除または部分切除）でも患者の症状やQOLを大幅に改善することができる。 カルチノイド組織には多数の成長阻害剤受容体が存在するため.根治切除が不可能な場合の第一選択治療として成長阻害剤アナログの使用が有効であることが示されている。
（e）肺がんの肝転移
肝転移は肺がんの血行性転移の中で最も多い部位であり.肺がんに肝転移が現れると.患者の病状は急速に進行することが多い。 肝転移の大部分は肺がんの診断から12ヵ月以内に出現し.手術に適するものはそれほど多くありません。 化学療法が主体ですが.放射線治療技術も急速に進歩し.肝転移の治療においてますます重要な役割を果たしています。 気管支動脈灌流.原発巣の治療.肝動脈灌流のための大腿動脈穿刺による化学療法は.生存期間を延長させることができるので.現時点ではより効果的な治療法であり.特に動脈化学療法は副作用が少なく.効果も正確で.患者も受け入れやすい。 しかし.肝転移の発生を減らす鍵は.やはり肺癌の早期発見.早期診断.早期総合治療にある。