I. 定義：破傷風は.しばしば外傷に伴う特異的な感染症である。 あらゆる種類と大きさの傷が汚染される可能性があり.特に開放骨折.錆を含む傷.小さくても深い刺し傷.盲管外傷.銃創などはClostridium tetaniに汚染されやすいとされています。 小児では.手足の刺し傷はよくあることです。 傷口に粘土.香炉灰.木灰など土製のものを塗っていると発病しやすくなります。 さまざまな外傷後に発生する可能性があるほか.不潔な環境で出産した母親や新生児.非公式の中絶の後にも発生することがある。 中耳炎.褥瘡.抜歯.IUDの子宮内挿入などが考えられる。 また.不潔な注射器を使用して薬物を静脈注射する薬物使用者の破傷風も増加傾向にある。 原因菌であるクロストリジウム・テタニは.グラム染色が陽性の絶対嫌気性細菌である。 家畜とヒトの糞便中に含まれ.糞便中に排泄された後.自然界では出芽細胞という形で分布し.特に土壌中では数年間生存することができる。 この菌は環境に対する耐性が非常に強く.15分から90分の煮沸に耐えることができます。 クロストリジウム・テタニは.神経痙攣毒と呼ばれる極めて毒性の強い外毒素を産生する。 毒素が生成されると.局所的には炎症を起こさず.周囲に広がり.筋肉組織に侵入し.神経インパルスと反対方向に上方に移動して.最終的には脊髄前角や脳幹の運動神経核に到達する。 外傷の汚染率は高く.戦場では25〜80％にも達するが.破傷風の発生率は汚染された者の1〜2％に過ぎないことから.発症には他の要因があるはずで.その主なものは低酸素環境であると考えられる。 外傷の場合.クロストリジウム・テタニは深部組織を汚染することがある（盲管外傷.深い刺し傷など）。 創外開口部が小さく.壊死組織や血栓で満たされている場合.あるいは過充填や局所的な虚血の場合.細菌が成長・増殖するのに適した低酸素環境が形成される。 好気性細菌感染もある場合は.後者が傷口に残っている酸素を消費するため.病気が発生しやすくなるのです。 第二に.臨床症状：病気の発症にクロストリジウムtetaniの感染.そこに潜伏期間.傷.感染と体の免疫状態の場所との破傷風の潜伏期間の長さは.通常7〜8日.24時間.または最大月.年として短くすることができます。 潜伏期間が短いほど.予後は悪くなります。 新生児破傷風の潜伏期間は.へその緒が切れてから5～7日間です。 長年体内にあった異物を除去した後に破傷風症状が現れることもあります。 1.前身症状は発症が遅く.発症前に全身脱力感.めまい.頭痛.咀嚼脱力感.局所筋緊張.断裂痛.反射亢進などの症状がある場合があります。 2.代表的な症状は.筋緊張や筋痙攣などの運動神経系の抑制が主な症状です。 通常.最初に影響を受ける筋肉群は咀嚼筋で.次に顔の表情筋.首.背中.腹筋.手足の筋肉.そして最後に横隔膜が影響を受けます。 背筋と腹筋が同時に収縮すると.背筋の方が強いため体幹がアーチ状にねじれ.「角アーチ」「横アーチ」を形成します。 発作性ミオクローヌスは.筋緊張を基盤として発生し.痙攣の間にも持続する。 対応する徴候は.顔をしかめる.口角が下がる.「苦笑い」をする（顔面痙攣）.喉頭閉塞.嚥下困難.窒息（咽頭痙攣）.換気困難.チアノーゼ.呼吸停止（呼吸・横隔膜痙攣）.尿閉（膀胱括約筋痙攣）です。 強い筋痙攣は.筋肉の破裂や骨折を引き起こすこともあります。 患者の死因の多くは窒息.心不全.肺の合併症です。 これらのエピソードは.光.音.接触.飲料水などの軽い刺激で誘発される場合と.自然発生的に起こる場合があります。 軽症の場合.ミオクローヌスは1日に3回以下ですが.重症の場合は.数分に1回.あるいは連続して起こるなど.頻回に発生します。 1回の発作の持続時間は数秒から数分と様々です。 期間は通常3〜4週間ですが.積極的な治療を行い.特に合併症がなければ.発作の程度は徐々に減少し.寛解期は平均1週間程度となります。 ただし.筋肉の緊張や反射亢進はしばらく続きます。回復期には幻覚.幻語.錯乱などの精神症状が現れることもありますが.ほとんど自然に回復します。 3.自律神経症状とは.毒素が交感神経に作用して起こるもので.著しい血圧の変動.不整脈を伴う心拍数の増加.末梢血管の収縮.多量の発汗などが現れます。 4.特殊なタイプ（1）限定破傷風は.外傷部位や顔面の咬筋の強直や痙攣として現れる。 (2) 頭部外傷による頭部・顔面破傷風では.顔面神経麻痺.運動神経麻痺.舌下神経麻痺の患者が麻痺型.非麻痺型は歯ぎしり.顔面筋や咽頭筋の痙攣を呈する。 破傷風患者の臨床検査は一般に非特異的であるが.肺に二次感染がある場合.白血球数が著しく増加することがあり.喀痰培養により対応する病原細菌が明らかになることがある。創傷分泌物は好気性敗血症菌に分離されることが多く.患者の創傷分泌物の約30％はClostridium tetaniの嫌気性培養により分離できる。破傷風の臨床症状はより特殊なので.特に症状が典型的に見られる場合は診断は困難であることはない。 したがって.臨床診断にはルーチンの嫌気性培養と細菌学的根拠は必要ない。 破傷風の診断は.破傷風の症状がより典型的であるため.主に臨床症状と外傷の既往の有無に基づいて行われます。 早期診断に重点を置いているので.外傷の既往があれば.傷の大きさや深さにかかわらず.受傷後の筋肉の緊張.断裂痛.口が開きにくい.首の凝り.反射亢進などがあれば.この病気の可能性を考える必要があります。 また.創傷分泌物の培養が陰性でも.本疾患を除外することはできません。 破傷風が疑われる患者では.血清中の破傷風抗毒素抗体濃度を調べるために受動的血球凝集測定法を用いることができ.抗毒素価が 0.01 U/ml 以上であれば破傷風を除外することができます。 敗血症性髄膜炎.脳炎.破傷風など.ミオクローヌスを引き起こす他の病気との鑑別が重要です。 合併症：誤嚥性肺炎.肺無気肺.肺塞栓症.各種二次感染.心不全.消化管出血.脊椎圧迫骨折.など。 治療：破傷風は極めて重篤な疾患であり.特に新生児や薬物中毒者では死亡率が高く.毒素源の除去.遊離毒素の中和.痙攣の抑制と緩和.気道の確保.合併症の予防など積極的かつ総合的な治療対策が必要である。 創傷部の壊死組織や異物はすべて除去しなければならない。 創傷部の治療は.抗毒素治療後の良好な麻酔と痙攣コントロールのもとで.徹底したデブリードメントと十分なドレナージが必要である。 傷が治ったように見えるものもあるので.かさぶたの下に副鼻腔や死腔がないか注意深く検査する必要があります。 2.抗毒素の塗布は遊離した毒素を中和することが目的なので.毒素が神経組織と結合した初期の段階でのみ有効であり.結果を出すことは困難である。 ただし.抗毒素には最大で5％～30％のアレルギーがあるため.使用前に皮内反応によるアレルギーテストを行う必要があります。 破傷風ヒト免疫グロブリンは.早期適用で効果があり.通常1回のみ使用します。 3.入院後.痙性コントロールの患者は隔離室に収容し.光や音の刺激を避け.痙性発作を減らすために患者に嫌がらせをしないようにすること。 鎮静剤と鎮痙剤を状況に応じて交互に使用し.患者の痙縮や痛みを軽減させることができます。 ジアゼパム（神経細胞間の伝達を遮断し.筋肉を弛緩させる）.筋肉内または静脈内.ロラゼパムやミダゾラムと同様；クロルプロマジン（中枢神経を抑制し筋肉の痙攣を抑える）.筋肉内または静脈内.ジアゼパムと交互に使用.ただし.体液低下症には禁忌；フェノバルビタール（鎮静効果）8～12時間ごと；10％抱水クロラール（重度の痙攣に適する）経口投与がある。 を経口投与又は予約浣腸する。 痙攣が頻発し.容易にコントロールできない場合は.チオペンタールナトリウムを緩徐な鎮静剤として使用できるが.喉頭痙攣や呼吸抑制に注意し.気管切開を受けた患者には使用した方が安全である。 しかし.新生児破傷風は.慎重に鎮静剤と鎮痙剤を使用する必要があります.適切なロプレッサー.コラミン.等として使用することができます。 主な合併症は窒息.肺無気肺.肺感染症などの呼吸器系である。 したがって.薬物療法で容易にコントロールできない痙攣を頻繁に起こす重症患者には.できるだけ早期に気管切開を行って換気を改善すること.呼吸分泌物を適時に除去し.肺炎予防のために定期的に患者の背中を回したり叩いたりして.気道ネブライゼーション.加湿.フラッシュなどの優れた呼吸管理にも気を配らなくてはいけない。 事故防止のため.必要に応じて専用のケアを行う。交差感染を防ぐため.無菌的な手技を徹底する。 肺感染症が確立している人は.菌株に応じて抗生物質を選択する。 尿閉を改善するために留置カテーテルを使用し.腹部膨満を改善するために肛門チューブを留置する。 5.栄養サポート 常に発作的な痙攣と大量の発汗があるため.患者は毎日多くのカロリーと水分を失っています。 そのため.栄養（高カロリー.高タンパク.高ビタミン）の補給と水分・電解質バランスの調整に十分な注意が必要です。 必要であれば.中心静脈からの非経口栄養を使用することもできます。 6.抗生物質治療抗生物質は.ペニシリンの筋肉内注射を使用することができます.または静脈内点滴の大量投与は.クロストリジウムtetaniを阻害することができます。 また.メトロニダゾールを7～10日間.分割して経口または静脈内投与することも可能です。 傷口に混合感染がある場合は.それに応じて抗菌薬を使用します。 6予後；破傷風患者の死亡率は高く.平均20％から30％.特に新生児や高齢者の重症例では70％に達します。 予後に影響を与える好ましくない要因としては.発症が早い.潜伏期間が短い.開放骨折.深刺傷.重度の熱傷.壊疽.流産などに基づいて発生したもの.などがあります。 主な死因は.窒息.肺無気肺.心不全.肺塞栓症などである。 破傷風については.「予防は治療に勝る」というのが現在の理解です。 破傷風は.破傷風トキソイド注射による積極的な予防接種.適切な創傷管理.受傷後の受動的な予防接種により発症を防ぐことが可能です。 主な予防法は.1.破傷風トキソイドを抗原として積極的に免疫し.免疫のための抗体を体内に作らせること。 トキソイドによる基本的な予防接種では.通常3回の注射が必要です。 初回は皮下に0.5ml注入し.その後4～8週間の間隔で0.5ml.2回目以降は6～12カ月後に0.5ml注入します。 その後5～7年ごとに0.5mlのトキソイドを皮下注射し.十分な免疫力を維持するためのブースター注射として使用します。 最初の注射から10日以内に免疫が作られ.30日後には有効な防御力を発揮する抗体濃度に到達することができます。 基礎免疫のある傷病者は.受傷後に破傷風抗毒素を注射する必要はなく.0.5mlのトキソイドを皮下注射するだけで十分な免疫を獲得できる。 2.受動免疫 この方法は.能動免疫の全コースを受けていない.または完了していない患者.汚染された創傷.不適切なデブリードメント.重度の開放創を持つ患者に適しています。 破傷風アンチベノム（TAT）は最もよく使用される受動免疫剤ですが.抗原的に感作性があります。 通常.1500Uを筋肉内投与するが.汚染度の高い傷や12時間以上経過した傷には倍量投与し.約10日間有効性を維持する。 注射前にアレルギー検査を行い.TAT皮内反応にアレルギーのある方は減感作により注射することができます。