先天性副腎皮質過形成症

　　先天性副腎皮質過形成症は.副腎皮質ホルモン合成経路の酵素の欠損によって起こる疾患群であり.新生児16,000～20,000人に1人の割合で発症する常染色体劣性の疾患である。/>　　I.
臨床症状/>　　臨床症状は.酵素の欠損部位および欠損の重症度によって異なる。
いくつかの一般的なタイプがある。/>　　CYP21BはCYP21として知られ.21-水酸化酵素をコードする遺伝子であり.CYP21AはCYP21pとして知られ.21-水酸化酵素をコードする遺伝子である。
CYP21遺伝子に点変異.欠失.遺伝子変換などの変異が生じると.21-水酸化酵素の一部または全部が欠損する。/>　　コルチゾールの合成と分泌が不十分なため.下垂体から大量のACTHが分泌され副腎皮質過形成を刺激する一方.アンドロゲンが過剰に合成され.臨床症状は重度によって異なり.単純男性化.失塩.非定型の3つのタイプに分けられる。/>　　(1)
単純男性化型：21-水酸化酵素が不完全に欠損しており.酵素欠損は中程度で.11-デオキシコルチゾールと11-デオキシコルチコステロンが正常に合成されず.その前駆体の17-ヒドロキシプロゲステロン.プロゲステロン.デヒドロイソプロステンジオンが増加しますが.21-水酸化酵素活性が残存しているので.少量のコルチゾールとアルドステロンは合成可能で.臨床症状としての減塩はなく.主にアンドロゲンによるものです
高アンドロゲン症の徴候と症状である。/>　　女子は偽性両性具有を呈する。
ステロイドホルモン合成の欠陥が胎児に存在するため.女児は.男性の以下の尿道に似たクリトリスの肥大.睾丸はないが男児の陰嚢に似た大陰唇.あるいは程度の差こそあれ融合した陰唇など.さまざまな男性らしさをもって生まれます。
外性器は両性具有ですが.内性器は卵巣.卵管.子宮があり.やはり女性です。
2〜3歳で陰毛と腋毛が出現することがある。
思春期になると.女性の性徴がなくなり.乳房の発達や月経がみられるようになります。/>　　男児は偽性思春期早発症である。
出生時は無症状で.生後6ヶ月以降に全身の毛.ひげ.座結節.低い声.筋肉質などの思春期早発症の徴候を示すことがあります。
男児.女児とも身体的成長が早く.骨年齢が年齢以上に高く.骨端融合が早いため低身長であることが最も多い。
ACTHの増加により皮膚や粘膜の色素沈着がみられることがある。
欠損がひどいほど色素の増加は顕著で.股間.乳輪周囲.腋窩.指関節延長部などの皮膚のひだの部分に顕著で.新生児では乳輪や外性器に多く発現します。/>　　(2)
塩分喪失：21-水酸化酵素の完全な欠損によるものです。
プロゲステロンや17-ヒドロキシプロゲステロンなどのコルチゾール前駆体の分泌が増加し.コルチゾールやアルドステロンの合成が低下するため.遠位尿細管でナトリウムが過剰に射出され.カリウムが過剰に排泄されることになる。
そのため.上記の男性型症状に加えて.生後間もなく.摂食拒否.嘔吐.下痢.体重の増減がない.脱水.低血中ナトリウム.高血中カリウム.代謝性アシドーシスなどが見られるようになります。
早急に治療しないと.循環虚脱により死に至ることもある。
女性の子どもは両性具有で生まれ.診断が容易である。
男性児は診断が難しく.幽門狭窄症と誤診されて手術されたり.乳児下痢症と誤診されて治療が遅れたりすることがよくあります。/>　　(3)
非定型：遅発性.insidious.mildとも呼ばれ.21-水酸化酵素の軽度の欠損に起因するものである。
臨床症状は様々で.発症年齢も様々である。/>　　2.
11β-水酸化酵素の欠損は本疾患の約5-8％を占め.この酵素がない場合.アンドロゲンおよび11-デオキシコルチゾールが増加する。
臨床症状は21水酸化酵素欠損症と似ているが.程度は低く.高血圧とナトリウム貯留が見られることがある。/>　　3.3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ欠損症
このタイプは稀で.3β-HSDII遺伝子の変異に起因する。/>　　4.17α-ヒドロキシラーゼ欠損症
このタイプも稀である。/>　　検査項目/>　　1.生化学的検査/>　　(1)
尿中17-ヒドロキシステロイド.17-ケトステロイド.プロゲステロンの測定/>　　(2)
血中17-ヒドロキシプロゲステロン.レニン.アンジオテンシノーゲン.アルドステロン.デヒドロイソステロン.デオキシコルチコステロン.テストステロン等の測定/>　　(3)
血中電解質測定：塩分喪失型では低ナトリウム血症.高カリウム血症を認めることがある。/>　　(4)
血中コルチゾール.ACTHの測定/>　　(5)性ホルモン測定/>　　2.その他の検査/>　　(1)染色体検査/>　　(2)X線検査/>　　(3)CT又はMRI検査/>　　(4)遺伝子診断/>　　III.治療/>　　本疾患の治療の目的は以下の通りです。/>　　1.ステロイド不足の副腎の分泌を補充し.生理的に必要なブドウ糖と塩分の副腎皮質ホルモンを補充し.体の正常な生理的代謝を維持する。/>　　2.ACTHの分泌を抑制することにより.副腎アンドロゲンの過剰分泌を抑え.男性化を抑制し.骨端の成熟促進を防ぎ.正常な成長・発達を促進する。/>　　1.塩分喪失の小児に対しては.水分・電解質障害を適時に改善する必要があります。
食塩水.または代謝性アシドーシスがある場合は0.45％の塩化ナトリウムと炭酸水素ナトリウム溶液で静脈内補水します。
塩分喪失の重症例では.25-100mgのヒドロコルチゾンを静脈内投与する必要があります。/>　　2.長期的な治療/>　　(1)
グルココルチコイド/>　　(2)
塩類副腎皮質ホルモン剤/>　　副腎皮質ステロイド治療の過程で.塩分喪失の子供も血中カリウム.ナトリウム.塩化物を調べ.ホルモンの量を調節する必要があります。
また.ストレス（感染症.過労.手術など）や思春期には.副腎皮質ホルモンの投与量を1.5～2倍に増量することが必要です。/>　　3.外科的治療
男子小児は外科的治療の必要はありません。
女性の仮性包茎の子供では.生後6ヶ月から1年の間にクリトリスの部分切除や整形外科手術が推奨されます。/>　　予防方法/>　　1.新生児スクリーニング
乾燥血液滴紙法を用い.生後2～5日目に踵の血液を採取して17-OHP濃度を検査することで.早期診断が可能である。/>　　2.出生前診断/>　　(1)
21-OHD：妊娠9-11週に絨毛膜絨毛生検を採取して胎児細胞のDNA分析を行う。妊娠16-20週に羊水を採取してプロゲステロン・トリオールと17-OHPを検査する。
非典型的な21-OHDの子供のほとんどは.出生後に17-OHPのレベルが有意に上昇しないため.このタイプの子供の早期診断には遺伝子検査が唯一の手段である。/>　　(2)
11β-OHD：羊水DOCや絨毛膜絨毛を採取して遺伝子解析を行い.診断することができます。/>