先天性副腎皮質過形成症（CAH）は.副腎皮質ホルモン合成経路の酵素欠損による常染色体劣性遺伝性疾患群であり.新生児1万6千〜2万人に1人の割合で存在すると言われています。
最も一般的な酵素欠損症は.21-水酸化酵素.11β-水酸化酵素.3β-ステロイド脱水素酵素および17α-水酸化酵素欠損症である。
治療の中心は.生涯にわたって副腎皮質ホルモンを使用することである。 先天性副腎皮質過形成症は.副腎皮質ホルモン合成経路の酵素欠損による疾患群であり.新生児20,000人に1人の割合で存在する常染色体劣性障害である。
CAHを発症した小児の90％以上は.この酵素欠損症に罹患しています。 ステロイド21水酸化酵素は.副腎皮質の小胞体に存在するチトクロームP450酵素であるGYP21またはP450c21としても知られるGYP21A2によってコードされています。
この酵素は.17-ヒドロキシプロゲステロンから
11-デオキシコルチゾール（コルチゾールの前駆体）.プロゲステロンからデ
オキシコルチコステロン（アルドステロンの前駆体）への変換を触媒
する21
。ヒドロキシラーゼ活性が低下または欠損すると.コルチゾールの
合成が阻害される。
副腎皮質は.アドレナリンによって刺激され.過剰なコルチゾール前駆体を産生する。
前駆体の一部はアンドロゲンに変換され.しばしば生後成長が促進され.重症の女性新生児は外性器の男性化の徴候が見られることがある。
21水酸化酵素欠損症は.女性の男性化を引き起こす3つのタイプのCAHの1つで.他のタイプの酵素欠損症は.男性の偽性双子症を引き起こすことがあります。
異なるタイプの同定は.ホルモンレベルの測定と遺伝子型の分析によります。 21水酸化酵素欠損症の臨床症状と型別は.21水酸化酵素欠損症の程度により.塩類消耗症.純粋な男性化.非定型の3つのタイプに分けられる。 最も重篤で古典的なタイプは塩類消耗症の表現型で.21-ヒドロキシラーゼの完全な欠損により.コルチゾールとアルドステロンの生合成に障害が生じるものである。
治療が適時に行われないと.循環虚脱により死に至ることもある。 単純性男性化症は.21水酸化酵素の不完全な欠損によって起こるが.アルドステロン合成は正常である。
雌は偽性両性具有を呈し.出生時に様々な程度の男性性を示す。
男性では.出生時は無症状で.生後6ヶ月以降に思春期早発症の徴候が現れることもある。
男女とも身体的成長が早く.成人期には骨年齢が年齢を上回り低身長となり.塩分喪失の症状がなくても皮膚や粘膜の色素沈着が見られることがあります。 3.軽症型または非古典型は遅発型とも呼ばれ.21水酸化酵素という酵素の軽度の欠損による変異型で.無症状または出生後のアンドロゲン過多の対応症状を示すことが多い。
臨床症状は様々で.発症年齢も様々です。
男性型は.小児期または思春期まで現れません。
男子では.陰毛の早期出現.思春期の早まり.成長の促進.骨年齢の早期化.女子では.初潮の遅れ.原発性無月経.多毛症.不妊症が起こることがあります。 新生児および小児におけるCAHの診断は.出生時の外性器の奇形.クリトリスの肥大.大きな陰茎.幼児期には同世代の子供より著しく高いが成人期には正常より低い身長.思春期の女性における第二次性徴の発達なし.無月経.太い声.喉仏.濃い体毛.男性の陰毛分布.比較的発達した筋肉および皮膚と外性器の色素沈着が認められることに基づくべきである。
さらに検査すると.骨年齢が著しく早く.核型は46XX.尿中17ケトンの上昇と尿中17ヒドロキシロールは正常で.高血圧はなく.11ヒドロキシラーゼ欠損による女性の男性化および男性の思春期早発症は否定されることになる。
塩分喪失.体格の増加が見られない.外陰部の性別の識別が困難な乳児は本疾患を疑い.必要な検査を行い.早期診断と合理的な治療を行い.塩分喪失の危機を回避する必要があります。
新生児期には.幽門狭窄症や食道閉鎖症との鑑別も必要である。
小児では.思春期早発症.両性具有.多嚢胞性卵巣症候群（P-COS）.副腎皮質腫瘍.性腺腫瘍などを臨床検査と実験室で確認する必要がある。 満期および早産児の臨床評価
出生時に外性器の異常がある新生児.CAHの疑いがある新生児.新生児スクリーニングで17ヒドロキシプロゲステロンの異常がある新生児は.臨床評価を受ける必要があります。
評価には.詳細な病歴.身体検査.生殖腺および副腎の超音波検査.核型分析.血清または血漿中の17ヒドロキシプロゲステロン濃度の検査が含まれる。
早産児ではCAHの偽陽性を避けるため.17ヒドロキシプロゲステロンの連続検査が必要である。
尿中プロゲステロンは，早産児のCAHを確認する上で血清17ヒドロキシプロゲステロンよりも特異度が高いが，この検査はまだ臨床で広く用いられていない。 CAHの新生児スクリーニングの目的は.新生児副腎危機.ショックとその後遺症を予防し.死亡率を下げ.女性の男性化を防ぎ.過剰なアンドロゲン作用の結果（最終的な
新生児のCAHのスクリーニングは.主に古典的な21水酸化酵素について行われます。
近年.海外では新生児のCAHスクリーニングが普及し.CAHを持つ子供の副腎クリーゼは少なくなっています。 血清17ヒドロキシプロゲステロン値は.古典的21水酸化酵素欠損症患者で有意に上昇する。
血清17ヒドロキシプロゲステロン値はラジオイムノアッセイで無作為に検査した小児ではしばしば10,000
ng/L（300
nmol/L）を超え.正常新生児では100
ng/L（3
nmol/L）以下である。
この方法は.新生児スクリーニングのためのろ紙血液スポット中の17ヒドロキシプロゲステロンのレベルを測定するために使用されている。
新生児スクリーニングは.生後2～4日目に実施するのが最適である。
スクリーニングにおける17ヒドロキシプロゲステロンの基準値は.妊娠年齢または体格に基づくが.妊娠年齢で割るのがより合理的である。
早期診断により.特に出生時に明らかな徴候のない男児では.副腎クリーゼの発生率と死亡率を大幅に減少させることができます。 3.塩類喪失性CAHの診断
塩類喪失性CAHの小児の電解質検査は.生後1日から数週間は有意な異常を示さないことがあります。
この診断は.血清または血漿および/または尿電解質レベルの連続測定.血漿レニン活性（PRA）または直接レニンレベルおよびCYP21分子生物学によって純粋な男性化との鑑別が可能である。 21水酸化酵素欠損症と他のステロイド合成酵素欠損症を鑑別するためのホルモン学的なゴールドスタンダードは.α1-24副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）刺激試験である。
この試験はα1-24
ACTH
0.125
mg
または
0.25
mg
を静脈内に押し込んで行い.ベースライン値と
60
分後の
17
ヒドロキシプロゲステロンの血清質量濃度を測定する。
21-水酸化酵素欠損症の診断に用いる17-ヒドロキシプロゲステロン濃度の基準値に年齢差はない。 17-ヒドロキシプロゲステロンの質量濃度が最も高いのはACTH刺激性食塩減量児で.最高100,000ng/L（300nmol/L）.単純男性化児で10,000〜30,000ng/L（300〜1,000nmol/L）.非典型児で1,500〜10,000ng/L（50〜300nmol/L）であった。
非定型21-水酸化酵素欠損症の患者でランダムに検査すると血清または唾液の17-ヒドロキシプロゲステロン塩基値が正常になることがあるので.検査は8Am前に行う。 出生前診断と治療
有病性CAH患者を持つ家族は.遺伝カウンセリングと出生前診断を受け.胎児の状態を早期に明らかにする必要がある。
現在用いられている主な出生前診断法は.胎盤絨毛または羊水細胞のDNA解析.性差診断.羊水プロゲステロン.17-ヒドロキシプロゲステロン.アンドロステンジオンの測定などである。
妊娠初期の母体血液から胎児細胞を採取して.胎児の性別や疾病状態を把握する出生前診断が研究されています。 出生前診断では.胎児の病気の有無を確認することができます。
女性胎児の場合.妊娠初期に母体に経口投与するデキサメタゾン（DEX）が生殖器奇形の発生を防ぐのに有効である。
出生前治療の選択基準は.1.DNA分析により古典的CAHの原因となる変異の存在が確認された兄弟姉妹または一親等内の親族.2.CAHの父親.3.迅速かつ高品質の遺伝子分析へのアクセス.4.最終月経の9週間未満に治療開始.5.治療的中絶に頼りたくない.6.母体のコンプライアンスが良いこと.となっています。
DEXの投与量は20μg/(kg.d)を3回に分けて経口投与し.遅くとも妊娠9週目までに開始する。
血圧.体重.グルコスルア.グリコシル化ヘモグロビン.血漿コルチゾン.デヒドロエピアンドロステロン硫酸.アンドロステンジオンの値を治療開始時に2ヶ月ごとに測定し.血漿または尿中エストリオールの値を妊娠15-20週後に測定する必要があります。
21水酸化酵素欠損症の出生前治療におけるDEXの毒性作用は多くの研究で認められていないが.出生前のDEX経口投与による長期的影響は.現在も不明である。 グルココルチコイド（GC）
GCは.視床下部および下垂体からの過剰な副腎皮質刺激ホルモン（CRH）および副腎皮質ホルモンの分泌を抑制し.副腎からの過剰な性ホルモンの産生を阻害する。
21水酸化酵素欠損症の古典的な標準的薬物療法には.GCの生涯使用が含まれる。ヒドロコルチゾン（HC）が選択薬である。
治療開始時には.副腎皮質ホルモンの著しい上昇を抑えるために高用量のGCを投与する必要があり.通常HC
50mg/（m2.d）［乳児期は25mg/（m2.d）］が投与される。
維持期は10～20mg/(m2.d).いずれも3回に分けて投与する。
副腎クリーゼなど生命を脅かす状態では.HCを100mg/(m2.d)まで投与することがあります。
成長が止まった.あるいはほとんど止まっている患者には.長時間作用型のグルココルチコイドを使用することがある。
プレドニドレン（PR）2～4mg/（m2.d）を2回に分けて投与し.DEX
0.250～0.375mg/（m2.d）を1回/日投与します。臨床試験の結果.HCの成長に対する影響はプレドニゾロンより少なく.HCで速やかに診断され正しく治療を受けた子供は.いずれ正常身長に近づけることが判明しています。
クッシング様機能。 GCの用量は.アンドロゲンを十分に抑制し.男性化の症状をコントロールし.正常な成長を維持するために.可能な限り低用量に維持されるべきです。
投与量は.ホルモンレベルに応じて小児期の治療に合わせて調整する必要があり.通常は17-ヒドロキシプロゲステロンを100～1000
ng/L
(3-30
nmol/L)の部分抑制レベルで投与します。
.
過剰なGCは.17-ヒドロキシプロゲステロンのレベルを正常にすることができますが.医学的に誘発されたクッシング症候群の発症につながる可能性があります。
アンドロステンジオンとテストステロンのレベルは.年齢と性別に適したレベルに維持する必要があります。
その他の有効性の指標としては.骨年齢の評価と成長曲線のモニ
タリングがある。 無症状の乳児または非定型21-水酸化酵素欠損症の小児は.しばしば治療を必要としない。
新生児スクリーニングで発見された非定型CAHの乳児は.アンドロゲン過負荷の徴候がないか注意深く観察し.速やかに治療する必要があります。 ミネラロコルチコイド（MC）
MCは.GCと協調して作用し.小児のACTH分泌をさらに減少させることができ
ます。
GC
治療に加え.塩分喪失のある小児には
MC
治療を行う必要があり.通常はフルドロコルチゾン
0.1-0.2mg/d
を投与する。また.水と電解質障害を補正するためにナトリウムの補給を行う。
3
成長ホルモン（GH）とゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRHa）
GnRHa
GC補充療法はCAHの基本的治療法として用いられてきましたが.成長阻害作用と長期にわたる高アンドロゲン血症が相まって.CAHの小児の身長の伸びを制限しています。
発症当初は身長が高くても.思春期が早まり.骨端治癒が促進されるため.ほとんどが低身長になってしまいます。
最近の研究では.GHが長期GC療法を受けている小児の成長率を高めるのに有効であること.GCとGnRHaの併用が中枢性思春期早発症の小児の最終身長を改善することが明らかにされています。 Lin-Su
らは.CAH
思春期の小児に
GH
[0.3
mg/(kg.week)
を
7
回注射]
と黄体形成ホルモン放出ホルモンアナログ
(LHRHa.300
μg/kg
4
週間ごとに筋肉内)
を併用し.このレジメンが小児の最終身長を著しく向上させることを明らかにし
ています。
は.LHRHaとGC治療による成長率の低下を打ち消します。
この研究では.中枢性思春期は2時間のLHRH刺激試験後のピークLH/FSHが1以上と定義し.GH治療の中止は成長率が1.5cm/年未満が6ヶ月以上続き.骨年齢が15歳以上（女性）または17歳以上（男性）と定義されました。
または.成長速度が3cm/年未満で6ヶ月以上経過し.骨年齢が13歳以上（女性）または14歳以上（男性）。
治療中は.ヒトインスリン様成長因子-1（IGF-1）.インスリン様成長因子結合蛋白-3（IGFBP3）.糖化ヘモグロビン値.甲状腺機能などをモニターすること。 早期の治療と奇形の外科的矯正は.子供の身体的.心理的な幸福のために重要ですが.適切な年齢と手術方法についてさらなる研究が必要です。
手術に最適な時期は.子供の組織がより可塑的で.子供の心理的ダメージが少ない生後2ヶ月から6ヶ月の間とされています。