概要
結核は.結核菌によって引き起こされる慢性感染症であり.多くの臓器が侵される可能性がある。ヒトへの感染は.主に結核患者の咳やくしゃみによって飛散した菌の吸入によって起こる。気道に侵入した結核菌は.肺胞マクロファージに取り込まれます。
症状
1. 問診に注意する
発熱.寝汗や脱力感.食欲不振.体重減少.咳.血痰や喀血.胸痛.呼吸困難などの症状があるかどうか。女性患者の場合.月経障害や無月経がある。
病歴.発症時期.X 線病変.喀痰細菌検査.診断.治療薬・プログラム.治療経過.効果.薬物副作用などを問診する。
2. 身体検査では.表在リンパ節腫脹の有無.左上腕のBCG瘢痕の有無を問診。胸部の異常所見.他系統の結核の合併症の徴候の有無。
3.肺結核の病気の分類 肺結核は大きく5つに分けられる：原発性肺結核（1型）.血行性播種性肺結核（2型）.浸潤性肺結核（3型）.慢性繊維海綿状肺結核（4型）.結核性胸膜炎（5型）。肺結核の活動性と退行性：進行性.改善性.安定性の3段階に分けられる。
病因
結核菌は放線菌目マイコバクテリウム科マイコバクテリウム属に属し.病原性耐酸性細菌である。主にヒト型.ウシ型.鳥型.マウス型に分類される。ヒトに対する病原性は主にヒト型菌で.ウシ型菌はほとんど感染しない。結核菌の薬剤耐性は.菌叢の中に生得的に存在する薬剤耐性菌が発達して形成される場合と.抗結核薬をヒトだけに使用し.薬剤に対する耐性が比較的早く発達するために獲得する場合がある。薬剤耐性菌は治療上の困難を引き起こし.治療成績に影響を及ぼすことがあります。
診断方法
1. 胸膜炎.肛門瘻.頸部リンパ節腫脹.糖尿病.BCGの曝露歴または既往歴を聞く。
2. 微熱.全身倦怠感.倦怠感.寝汗.食欲低下.頬の紅潮など結核中毒の症状がある。角結核やカゼ性肺炎は高熱を伴うことが多く.中には関節痛を伴うこともあり.女性では月経障害を伴うこともある。
3. 初期の乾性咳嗽.空洞形成に感染が重なると粘膿性または膿性痰.重症例では喀血.胸痛.呼吸困難がみられる。
鑑別診断
肺結核の臨床症状やX線症状は.多くの非結核性肺疾患と類似していることが多く.誤診されやすい。
I. 肺がん
中心型肺癌は痰に血が混じり.肺門付近に影ができることが多く.肺門リンパ節結核と似ていますが.末梢型肺癌は球状または小葉状の腫瘤影が現れることがあり.結核球と区別する必要があり.肺癌は40歳以上の喫煙好きの男性に多く.明らかに毒性症状がないことが多く.刺激性の咳.胸痛.進行性の消耗が認められます。胸部CT検査は両者の鑑別に役立つことが多い。中枢性肺癌のCTスキャンでは.片側の肥厚した気管支壁に付着した軟部組織の密度影.腫瘤の不規則な輪郭.肺節や肺葉の気管支の不規則な狭窄.縦隔リンパ節の腫大などを認めます。喀痰結核.剥離細胞診と組み合わせ.フィブリノスコピーや生検を経て.時間的に鑑別できることが多い。臨床的に肺癌を完全に除外することが困難な場合は.具体的な状況との兼ね合いで.治療の遅れを避けるために.必要に応じて胸部の郭清を検討することもある。
II. 肺炎
典型的な肺炎球菌性肺炎と浸潤性結核の鑑別は難しくありませんが.病状の進行が早く.肺葉全体に拡大しカゼ性肺炎を形成する浸潤性結核は.肺炎球菌性肺炎と誤診されやすいので.注意が必要です。黄色粘液痰.X線病変は右上葉に多く.右上葉の先端部.後端部に広がり.濁った凝集体.不均一な密度.ミミズ状の空洞を伴うことがあります。
マイコプラズマ肺炎.ウイルス性肺炎.アレルギー性肺炎（好酸球性肺浸潤）で.軽い咳と微熱がある場合は.初期の浸潤性結核と同様の炎症像をX線で示します。顆粒球減少症を認めます。
肺膿瘍
肺膿瘍の空洞は肺の下葉に多く.膿瘍周囲の炎症浸潤は重篤で.空洞内に液面を認めることが多く.結核の空洞は肺の上葉に多く.空洞壁は薄く.空洞内に液面はほとんど認めません。結核の併発は.結核の喀痰陰性の慢性肺膿瘍と混同されやすい。
IV. 気管支拡張症
慢性咳嗽.喀痰.再発性喀血の病歴があり.慢性繊維性空洞型結核と区別する必要がありますが.気管支拡張症の喀痰は結核発作陰性.胸部X線写真ではほとんど異常所見なし.あるいは限局した肺の肥厚質.巻き毛陰影のみとされています。
V. 慢性気管支炎
高齢者の慢性気管支炎の症状は慢性線維性結核に似ており.近年高齢者の結核の罹患率が上昇している。
VI．その他の発熱性疾患
腸チフス.敗血症.白血病.縦隔リンパ腫.結節性疾患は.結核と類似点が多い。 成人の気管支リンパ性結核は発熱と肺門リンパ節腫大を呈することが多く.結節性疾患や縦隔リンパ腫等と鑑別する必要があります。結核患者はノデュリン検査が陽性で.抗結核治療が有効な場合が多いが.リンパ腫は急速に進行する。結核患者はノデュリン検査が陽性で抗結核治療が有効であるが.リンパ腫は急速に進行し.肝臓.脾臓.表在リンパ節の腫大を伴うことが多く.診断は生検に依存することが多い。
以上の例は.主な一般的な疾患のほんの一部に過ぎません。具体的な鑑別には.患者さんが持っている結核の診断根拠を総合的に把握・分析することが必要ですが.そのような混同しやすい疾患の特徴を熟知し.的を射た丁寧な動態観察と厳密な比較・判断の両方を兼ね備えた診察を心がけることが必要でしょう。
治療方法
1.胸膜炎.肛門瘻.頸部リンパ節腫脹.糖尿病.BCGの被曝歴や既往歴を問診する。
2. 微熱.全身倦怠感.悪寒.寝汗.食欲不振.頬の紅潮など結核中毒の症状がある。角結核やカゼ性肺炎は高熱を伴うことが多く.中には関節痛を伴うこともあり.女性では月経障害を伴うこともある。
3. 初期の乾性咳嗽.空洞形成に感染が重なると粘膿性または膿性の喀痰.重症になると喀血.胸痛.呼吸困難がみられる。