かつてヴィンス・ロンバルディは.「練習は完璧ではない.完璧な練習だけが完璧をつくる」と雄弁に語った。 つまり.臨床の現場では.ある治療を何度も繰り返しても.うまく結果に結びつかないことがあるのです。 患者さんに最も予測しやすい治療の選択肢を提供するために.私たちは歯科のあらゆる分野で学び.進歩し続けなければなりません。医師の立場から言えば.医療における最大の変数は人間自身です。 根管治療の効果を評価する基準は.必然的に臨床で使用する機器の重要な変化と相互に関連しています。
歯内療法の目的は.根管治療が初めて行われた日から一貫して.根尖周囲炎の予防と治療であり.歯内療法の最終結果は根尖病巣の完全治癒と炎症の除去であり.長期治療の総合目標は臨床的に成功した固定義歯の修復と歯の機能保存である。
1985年から1995年までの10年間で.過去100年間の合計よりもはるかに多くの臨床歯内療法技術の進歩や変化がありました。 この10年間における歯内療法臨床の主な技術的進歩は.歯科用手術顕微鏡（DOM）の使用.超音波器具とニッケルチタン製回転器具の使用.三酸化鉱物凝集体（MTA）の使用という4つの非常に重要な治療技術の出現と発展であった。
これまでの臨床実績の背景
歯科用手術顕微鏡
歯科用手術顕微鏡（DOM）を使用することで.根管治療の臨床において優れた可視化を実現することができました。 診断上.DOMは隠れた亀裂の位置を特定したり.縦方向に破折した歯をトレースするのに不可欠なツールです。 歯科用手術顕微鏡を使用することで.根管内の複雑な構造をより詳細に見ることができ.複雑な根管系をより効果的に検査し.根管洗浄や根管形成などを行うことができるようになりました。
歯科用手術顕微鏡は.優れた解像度で.孤立根管へのバイパス手術や石灰の除去をサポートします。 マイクロスコープを使用することで.より高度なマイクロサージェリーテクニックが可能となり.術者はより小さなデブリードメント.浅いベベルの作成.イスマスなどの不規則な根管構造の特定をマイクロスコープの助けを借りて行うことができ.根管治療の成功率を96.8％というかつてないほど高めることに成功したのです。 歯科用手術顕微鏡の使用により，上顎大臼歯の近心根第2根管内のMB-2の局在と検出率が大幅に向上した． 拡大鏡を使わなければ.目視だけでMB-2根管を発見できたのは52%にすぎませんでした。
アコースティック
圧電超音波エネルギーと歯科用手術顕微鏡の組み合わせにより.根管治療にマイクロ超音波（音響・超音波）技術を導入し.低侵襲で効果的かつ精密な治療が可能になりました。 より制御された予測可能な方法での歯髄開口部の洗練.穿孔のリスクを低減しながら石灰化した根管の正確な位置確認.歯髄室に付着した歯髄石の効果的な除去.根管内の障害物（剥離器具.根管杭.シルバーチップ.金属杭）の除去.さらにステイン.根管内のバイオフィルム.残留感染破片の除去などがマイクロ超音波技術の多くの機能の一部となっています。
歯内療法では.特殊な形状の反転準備用超音波チップを使用することで.より効果的に根尖の反転準備を行うことができます。 これにより.アピカルサージェリーにおいて.外科的アプローチにベベルを作ることなく.疾患根管からのアピカルストラクチャーの除去を最小限に抑えることができます。 ファイバーオプティック超音波アピカルインバージョンプレパレーションの使用により.露出した象牙細管が減少し.アピカルリーケージが最小限に抑えられます。
ニッケルチタン製回転機器
ニッケルチタン製回転器具（NiTi）の出現により.根管治療はより予測しやすく.成功しやすくなりました。 NiTiは超弾性合金で形態記憶性があるため.NiTi製器具を使用すると根管内部の元の形状をよりよく維持することができる。 根管治療にステンレス製ファイルを使用した場合と比較して，NiTiファイルを使用した場合，デブリの押し出しが少なく，切削効率が向上し，根管形成にかかる時間が短縮される． ニッケルチタン製の器具は生体適合性と耐食性に優れ.これらの特性は滅菌しても損なわれません。 NiTiシステムでは長年.全回転式が主流でしたが.レシプロ式ハンドピースモーターは.チップの押し出しが少なく.根尖へのアクセスが迅速かつスムーズで.器具の疲労破壊が少ないという特徴を持ち.市場を席巻しています。
三酸化無機ポリマーMTA
この10年間の歯内療法における目覚しい技術進歩の最後は.三酸化無機ポリマーMTAの登場である。MTAは.生体適合性に優れた驚くべき修復材料で.キャップ材の標準となることができ.MTAの使用により.これまで保存できないと思われていた無数の歯が救われた。 我々は.胎生歯髄保存治療において.歯髄の生存率を維持するためにMTを直接キャッピング剤として使用し.MTAキャッピング5ヶ月後.キャッピング剤の下に石灰化ブリッジが形成され.その部分に炎症がないことを示している。
本研究の結果から，MTAは象牙質ブリッジの形成を誘導し，正常な歯髄形態を維持することができるため，ライブパルポトミーに最適なキャッピング材料であることが確認された． また.インバース充填材の選択は.先端部に炎症がなく.骨格が保たれ.硬組織形成が誘導されるため.卓越しています。 さらに.MTAは根尖孔と側方根管貫通の両方を高い成功率で修復することができます。また.臨床医はMTA反転充填を冠状方向と根元方向の両方で使用して.内部および外部吸収から生じた欠損を封鎖することが可能です。
MTAは.開口した歯冠孔と壊死した歯髄を持つ歯牙に対して.強固で効果的な歯冠バリアとして機能することができます。
臨床研究の現状
根管治療薬および根管治療薬供給システム
近年.国際的に最も注目されているのは.根管治療における根管内消毒の改善方法であろう。 根管治療薬に求められる特性は，壊死組織や歯髄組織を溶解する能力，殺菌能力，幅広い抗菌スペクトル，象牙細管深部への浸透能力，生体適合性と無毒性，無機物質の溶解と着色層の除去能力，使いやすさと適度なコストなどである． 次亜塩素酸ナトリウム溶液とEDTA根管潤滑剤の併用は.根管系の効果的な消毒剤として世界的に認知されています。 次亜塩素酸ナトリウム溶液は.壊死した組織や染色層の有機成分を溶かすという次亜塩素酸ナトリウム特有の性質に加え.バイオフィルムに封じ込められた歯内病原体感染組織を破壊する作用があります。 根管洗浄液の温度上昇や界面活性剤の添加による濡れ性の向上など.他の方法で補ったとしても.これらの条件をすべて満たす根管洗浄液は他にないことが研究により明らかにされています。
そのため.根管治療時の次亜塩素酸ナトリウム溶液のアジュバントとして.根管形成時に発生する無機質象牙質を溶解し.着色層の除去を容易にするEDTAなどのミネラル除去成分が推奨されています。 臨床応用においては.次亜塩素酸ナトリウム溶液は優れた特性を持ち.根管洗浄剤に求められるほとんどの条件を満たしているが.根管洗浄中に次亜塩素酸ナトリウムの事故が発生した場合.組織毒性があり.神経損傷など隣接組織を損傷する可能性があることに留意する必要がある。 そのため.根尖で大量の灌流液を効率的に交換するだけでなく.灌流液を根尖孔から押し出すことなく安全かつ効果的に供給するために.灌流供給装置の使用が非常に重要である。
根管洗浄システムは.従来.手動で行う方法と機械で行う方法の2つに分類されていました。 手動灌流法では.陽圧プッシュ注入が行われ.多くの場合.横開きの注射器で行われる。 機械支援根管治療には.音波式や超音波式のほか.根尖部の陰圧（ANP）灌流とプラスチック製回転式Fファイル（PlasticEndo, Lincolnshire, IL）を特徴とするEndoVac（SybronEndo, USA）などの新しいシステム.Vibringe（Vibringe BV, The Netherlands）などのシステムも含まれる。 Vibringe BV, The Netherlands），RinsEndoシステム（Air Techniques Inc, USA），Endo-Activatorシステム（DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, USA）を使用した． 上記の技術の中で.Endo Vacシステムだけが.根尖部の空気栓（根管から3mmのところにある次亜塩素酸ナトリウム溶液によって有機組織が加水分解されてできる空気柱）を破壊して潅注剤の流れを作り.デブリを取り除き.根尖孔から潅注剤を押し出すリスクなしに大量の潅注剤を根尖に供給できることを繰り返し証明することができたのです。
レーザー
レーザーの統合的な使用は.歯内療法機器に加えることが可能であり.歯内療法におけるレーザーの使用は.困難な症例や課題を克服し.歯内療法の成功に導く可能性のあるツールであると言えます。 レーザーの特長は.局所麻酔が困難な歯髄充填歯でも.パルポトミーの痛みを伴う震動を回避できることと.根管形成時に根管壁から歯髄組織.細菌.着色層.象牙質破片をレーザーから生じるエネルギーと加水分解で3次元的に除去できることである。 特に.レーザーエネルギーは象牙細管に1,000ミクロンの深さまで浸透することができます。 細菌は象牙細管の深さ400ミクロンまで浸透するのに対し.化学洗浄剤は象牙細管の深さ100ミクロンまでしか浸透しないとの研究報告がある。 臨床的に起こりやすいのは.細菌の繁殖とマイクロリークである。 根管消毒の結果.象牙細管内の細菌量が減少すれば.根管治療の成否に比類ない影響を与えることになります。
デジタル画像処理技術
デジタル画像技術を用いることで.根管治療時の待ち時間が大幅に短縮され.また.従来のフィルムと比較して被ばく量も大幅に低減されます。 高解像度のデジタル画像は瞬時に生成され.X線画像の診断性能を高めるための操作も容易です。 また.画像のデジタル保存が容易なため.迅速な転送・伝達が可能です。
コーンビームコンピューター断層撮影（CBCT）
現在.デジタル画像技術が提供する画像イメージは.コーンビームCT（cone beam computed tomography）CBCTが未来へと導いてくれるでしょう。 CBCT技術は1980年代からありますが.コーンビームCT技術が根管治療における放射線検査として実用化されたのはごく最近のことです。 コーンビーム法は.円錐状の放射線を360度回転させながら照射することで.湾曲断層像のような照射対象物の全体像を得る方法です。 コーンビームCTは.従来の医用CTと比較して.精度の向上.高解像度化.スキャン時間の短縮.低被曝など.大きなメリットがあります。 歯内療法の分野では.コーンビームCTは.歯原性および非歯原性のシストの診断.シストと肉芽腫の鑑別診断.未治療の根管の位置確認.特定の根尖病巣の診断によく用いられますが.それだけではありません。 CBCTは.歯の内部吸収.外部吸収および頸部吸収の範囲を正確にマッピングし.また外科手術の前に術中の解剖学的ランドマークを正確に測定および評価するために用いることも可能です。
再生歯内療法
歯髄の中にある幹細胞が再生し.感染した組織を健康な組織に置き換えて歯髄を蘇らせるという再生根管治療が注目されているのです。 壊死した歯の歯髄の頂部発生から未熟な細胞を用いた血管再生は.臨床家にとって非常に大きな課題である。 従来は.臨床的な根尖導入術で根の長さを維持することができましたが.残った根管の壁が薄いため.歯根破折の可能性を残し.非常にリスクが高いものでした。 再疎通を行うことで.歯根の長さが直線的に伸びるだけでなく.根管壁の象牙質が厚くなり.結果的に天然歯の最終構造を維持できるため.抜歯やインプラントによる代替修復の可能性を回避することができるのです。 同時に.再疎通の技術は複雑でなく.習得しやすいものです。 特別に設計された3種類の抗生物質の混合液の使用.血栓の誘発.歯冠側MTAのタイトクロージャーにより.多くの歯髄壊死した未発達の外歯は.以前は抜歯が必要でしたが.現在は保持することができるようになりました。
歯内療法とインプラント
インプラントの登場により.患者さんは歯を失った部分でも咬合機能や口腔内の健康を維持することができるようになりました。 残念ながら.インプラントはまだ “使える “歯を補うためにも使われているのです。 歯が無傷でも.歯周病と修復の両方に問題がある場合は.根管治療を治療選択肢に入れる必要があります。 しかし.修復物や予想される歯周病の問題で歯が抜けてしまった場合は.インプラントを検討しなければならないこともあります。 根管治療と従来の根管治療を第一選択.第二選択とすることで.インプラント治療よりも費用対効果が高くなります。 現在の経済的根拠と費用対効果から.歯科インプラントは第3の治療法として制限されています。
根管治療が完璧な臨床結果を達成できることは多くの研究結果から裏付けられており.KimとIqbalによる研究では.根管治療と治療終了の相対的成功率について検討されています。 文献の結果.単歯のインプラントの生存率と根管治療後の修復歯の生存率は.両者とも同じであることがわかりました。 どちらの治療法も総合的な成功率は94％であり.したがって.どちらも予測可能な臨床結果をもたらします。 しかし.使用機能で比較した場合.歯科インプラントは比較的長い平均生存期間と長い中央値生存期間を持ち.それは術後合併症の高い発生率.すなわち追加の.より多くの治療介入の必要性を示すことを意味します。
今後の展開の展望
科学的な研究によって.歯内療法という専門分野にふさわしい発展のピークを高めていくのです。 私たちの専門分野が洗練され.関連性を持つためには.無作為化比較臨床試験とエビデンスに基づく歯内療法研究の強固な基礎の上に築かれなければなりません。 痛くない歯内療法と予知性の高い臨床結果を可能にする新技術を開発し続ける限り.歯内療法の未来は明るく.その結果.天然歯列をできる限り保存するという歯科医師の主要目標の1つを達成し続けることができるのです。