近年.良性の食道疾患であるGERDは.医師や患者さんからますます注目されるようになっています。 2006年4月.学者の王仲浩が医学界にGERDに対する新たな理解を呼びかけ.特に喘息や咳などの呼吸器症状を持つ多くの患者さんが効果的に治療を受けられるようになりました。 また.下部食道へのストレッタ高周波治療は.GERDの方にも.短時間で痛みがなく.効果的な治療法として活用されているようです。 受診者数と経過観察の結果.一部の患者さんでは迷走神経機能障害が症状の発現・進行の主なメカニズムである可能性が認められ.迷走神経機能障害症候群（VDS）と仮称しています。 本症の病態は.現在の医学界で消化管内外の様々な症状によって発症すると考えられているGERDとは根本的に異なるものである。 第10対の脳神経の解剖学的基礎-迷走神経は.副交感神経線維.一般内臓感覚線維.一般体性感覚線維.特異的内臓運動線維の4つの線維成分を含む混合神経で.体内で最も長く走行し.広く分布する脳神経である。 迷走神経は.頭蓋内.胸部.腹部で多くの枝を出すが.その中でも重要なのは.1.上喉頭神経.外枝は輪状甲状筋を支配している。 内枝は声門上部の喉頭粘膜，喉頭蓋，舌根に分布する。2）頸心枝は上下2枝で胸腔内に下降し，交感神経とともに心神経叢を形成する。3）反回喉頭神経は運動線維が輪状甲状筋以外の喉頭筋を支配し，感覚線維が声門下の喉頭粘膜に分布している。 気管支枝と食道枝は，平滑筋や腺を支配するほか，臓器や胸膜の感覚を伝える。 胃の前枝は.胃の小弯に沿って右に走り.途中で4〜6本の小枝を胃の前壁に送り.末端の枝は幽門の前壁に「カラスの爪」のような形でついている。 肝枝は1〜3本あり.肝叢に合流し固有肝動脈とともに肝臓や胆嚢に分岐する。 6.後胃枝は心膜付近で後迷走神経幹から発生し.胃小弯に沿って深部に進み.途中で分岐して胃の後壁に至る。 終末枝は前胃枝と同様に「カラスの爪」状に分岐し，幽門洞後壁と幽門管に分布する。 7.後迷走神経幹から出た腹枝は右方向に走行し，交感神経とともに腹神経叢を形成し，腹幹，上腸間膜動脈，腎動脈を伴って胆道，脾臓，小腸，盲腸，結腸，横行結腸，肝臓，すい臓および腎臓に至る． ほとんどの腹部臓器 GERDの症状は.耳鳴りや唾液分泌からパニックや息切れまで.酸逆流による食道粘膜損傷を伴うGERDから胆汁逆流による食道粘膜損傷のないNERDまで.子供のイライラや泣き声から大人の不安やうつまで多岐にわたり.いずれも迷走神経枝の効果器官（喉頭.喉頭蓋.外耳道.心臓.肺.食道.胃.胆嚢など）と関係がある。 胃.胆嚢など）。 GERDは耳鳴り.くしゃみ.鼻水.いびき.嗄声.喘鳴などの症状を引き起こすのか.それともGERDを含むすべての症状は迷走神経機能障害や調節障害の結果なのか？ そして.疫学的研究により.GERDは消化器外症状の発生に重要な因子であるが.現在では酸逆流が様々な併発症状に先行して起こることを示唆する証拠は不十分であることが示されている[1]。 III.臨床データからの洞察 洞察1：なぜGERDは治りにくいのか？ 良性疾患ではあるが.GERDは慢性的に再発を繰り返す疾患である。 長期間の追跡調査の中で.特に呼吸器疾患を持つ患者さんでは.酸分泌抑制剤の内服や.さらにファンドプレーションを行うと.酸逆流や胸焼けなどの症状は大きく改善.あるいは消失するものの.呼吸器症状は大きく改善しない.あるいは長期的に改善しないことが分かりました。 これらの患者は.アレルギー性喘息や原発性喘息から除外され.鎮痙薬や抗喘息薬の効果はほとんどなく.ほとんどがホルモン剤を必要とするか.症状が自然に消失するのを待つことになります。 酸分泌抑制薬や眼底折衝により下部食道が酸にさらされることは少なくなるが.迷走神経機能障害が持続的あるいは断続的に発生し.迷走神経の「敏感枝」の効果器官に病理学的変化が生じるというのが我々の説明である。 洞察2：酸欠や喘鳴などの症状が日中は軽く.夜間に顕著になるのはなぜか？ 呼吸器系の喘鳴を訴える患者さんの多くは.夜間喘息発作の2つの特徴を強調するように症状を説明します。まず.基本的に午前中の時間帯に時間的なパターンがあることです。 第二に.症状が重く.生命を脅かす可能性があり.喉頭蓋失神の後に緊急気管切開を行った例もある。 私たちの説明では.体の活動を調整するバイオリズムの周期に適応する自律神経があり.副交感神経と交感神経が一緒に作用しているからです。 副交感神経の主体である迷走神経が.体が休息している夜間に機能不全に陥り.対象器官の正常な緊張調節ができなくなったり.その対極にある交感神経の拮抗作用が間に合わず.効果器官の「敏感枝」に病的変化が生じたりします。 現在の見解では.NERDはGERDの一種で.胆汁が胃に逆流することにより.食道の粘膜破壊を伴わない胸やけ.酸の逆流.胸痛を生じるとされている[2]。 典型的なNERD症状を有する患者の約20％において.24時間食道PHモニタリングは病的な酸逆流を示唆しないが.症状指数は陽性である[3]。 非酸性GERDとは.胃内容物が食道へ逆流し.食道のPHがわずかに変化する程度.もしくは胆汁の逆流が認められるものと定義される。 非酸性GERDと酸性GERDの病態生理メカニズムは.主にtransientloweresophagealsphincterrelaxations（TLESR）の存在により.逆流する物質の性質が異なるだけで大きな違いはないことが文献的に報告されています[4]。 この文献では.非酸性逆流も食道内症状.食道外症状の原因となることが明記されており.メカニズムは不明であるが.非酸性逆流と症状認知.PHとの関係が知られるようになった[5]。 一元論的に説明すれば.下部食道括約筋も胃・十二指腸・胆嚢も迷走神経の効果器官であり.迷走神経の調節障害によって.それぞれの効果器官が病的変化を起こす（消化機能が亢進？） . インスピレーション4：なぜ小児にGERDの有病率が高いのか？ 研究により.小児患者の少なくとも59％において.慢性咽頭気管炎が病的なGERDと関連していることが示されている[1,6]。 喫煙.飲酒.過食.投薬.ピロリ菌感染.夜遊びによる始業・終業の不規則さなどは別として.幼児期には体の神経系が十分に発達していないため.病的な逆流が起こるというのが最も妥当な解釈だと考えています。 IV.臨床的証拠 周xxさん（女性）は.45年間の逆流.35年間の胸痛.8年間の断続的な喉の締め付けのために入院した。 この患者さんには.重大な不整脈と心室性期外収縮もありました。 当院にてGERDと診断され.下部食道への微弱高周波治療が行われた。 治療後.逆流.胸痛.咽頭の締め付け感は著しく改善し.不整脈.心室性徐脈も改善した。 正常な状態での心臓の自律神経調節は.交感神経と迷走神経の共同作用によってバランスが保たれており.何らかの外的要因でこのバランスが崩れると.心臓は様々な不整脈を示すことが知られている。 この患者さんの場合.高周波熱を下部食道に当てることで迷走神経の食道枝が刺激され.迷走神経の心臓枝と心臓を支配する上喉頭神経が反射的に調節され.もともと「アンバランス」だった心臓と喉頭筋の調節がバランスよく行われたのだと説明しました。 患者は男性で.4年前から喘鳴を繰り返すようになった。 詳しい病歴は.時々酸の逆流と胸焼けを訴え.しばしば食欲不振であった。 下部食道のマイクロ高周波治療と鎮痙薬.抗喘息薬.制酸薬の長期内服を行ったが.喘鳴の再発は続いた。 また.24時間食道pHのモニタリングと外来心電図を行い.心拍変動（HRV）による患者さんの自律神経機能の把握に努めました。 その結果.24時間食道pHと心電図で測定したところ.迷走神経緊張と交感神経緊張の両方が有意に増加し.さらに酸逆流と連動して心拍数が遅くなることが確認されたのです。 この現象は.すべてのイニシエーションファクターが迷走神経に由来していることをよりよく示しているように思われる。 交感神経と副交感神経は.同じ臓器に対して.相互に拮抗しながらも統一的に作用している。 通常.生体が静かにしているときや眠っているときは.副交感神経の活動が高まり.交感神経が抑制されるため.心拍が遅くなり.血圧が下がり.気管支収縮（喘息？） 瞳孔狭窄.消化器官の活動亢進（酸の逆流.逆流.胆汁の逆流？） その他 副交感神経の働きが強まるか.交感神経の働きが弱まるかで.このバランスが崩れ.病的な変化をもたらす。 GERDに対する自律神経系の影響もこれまでの研究で報告されており.内臓過敏症.腸管神経系.迷走神経-迷走神経反射.脳-腸軸など[7]。 しかし.いずれも病態の最後に語られる神経系の一部として.見過ごされてきた。 このような患者の診断と治療に関して.HRV は自律神経活動を非侵襲的に評価する新しいツールであり.自律神経活動の独立した評価のための定量的指標として一般的に使用されています。 原発性喘息.胃潰瘍.食道炎.アレルギー性喘息を除いて.HRV の評価は自律神経機能の異常のスクリーニングに使用できます。食道 PH と比較した場合.患者の 24 時間食道 PH および外来心電図もモニターされていれば.迷走神経機能不全症候群 (VDS) の診断に役立つでしょう。 交感神経と副交感神経の活動は.脳の高次中枢.特に大脳辺縁系と視床下部で制御されている。 迷走神経治療の方法としては.抗コリン薬の内服.体性理学療法による刺激.迷走神経刺激.埋め込み型迷走神経刺激発生器などが文献上報告されています。 しかし.その成果は限定的で.嗄声37%.咽頭痛11%.咳7%.息切れ6%.感覚異常6%.筋肉痛6%という副作用が併存しています。 さらに最近では.交感神経や副交感神経よりも高度な.哺乳類特有の社会神経系である自律神経系の存在も指摘されている[8]。 結論として.GERD患者の中には迷走神経機能障害による再発エピソードを持つ人もいるが.迷走神経の効果的なモジュレーションが行われておらず.主な治療は体内の調節に戻る必要がありそうだ。