1.老人性高血圧の特徴とは？ 高齢者の高血圧は臨床の場でよく見られるもので.60歳以上の収縮期血圧160mmHg以上および/または拡張期血圧95mmHg以上の高血圧を持つ人を指します。 高齢者の高血圧は.若年者や中年者の高血圧が継続したものもあれば.動脈硬化や弾力性の低下.収縮期血圧の上昇に起因するものもあります。 高齢者の高血圧は.若年者・中年者の高血圧と比較して.①血圧の変動が大きく.特に収縮期血圧の変動が大きい.といった特徴があります。 これは主に.高齢者では血管の圧力受容体の感度が低下していることに起因している。 (2) 降圧剤治療で起こりやすく.テラゾシンやドキサゾシンなど前立腺肥大症の治療を考慮したα遮断薬服用時に起こりやすい姿勢変化や姿勢低下の起こりやすさは.圧力受容体の感度低下とも関連しています。 (3) 高齢者は動脈硬化による偽高血圧になりやすく.末梢動脈血圧を血圧計で測定すると高血圧になるが.動脈血圧を侵襲的方法で直接測定すると正常範囲に収まることが多い。 (4) 高齢者の高血圧は収縮期血圧の上昇が主体で.心臓への負担が大きく.心不全や脳卒中につながる危険性が高い。 (5) 高齢者は血液量の減少や交感神経の抑制に敏感であり.高齢者の心血管系反射の障害と関係がある可能性があります。 (6)高齢者は神経機能が低下しており.薬物療法でうつ病を発症する可能性が高い。 (7) 高齢者は冠動脈疾患や糖尿病など.複数の慢性疾患を併せ持つことが多い。 薬剤の選択にあたっては.こうした高齢者の特性に留意し.高齢者の特性に適した薬剤を選択することで.重篤な毒性副作用を引き起こすことなく高血圧の治療という目的を達成する必要があります。 2.高齢者高血圧の降圧剤をどう選ぶか？ 高齢者の高血圧の特徴から.若年者や中年者の高血圧とは異なる降圧治療を行う必要があります。 収縮期血圧と拡張期血圧の両方を効果的に下げることができるニフェジピン（バイジン.ネフタール）.アムロジピン（ロウズ.プレシダ）.フェロジピン（ボイドン）などのカルシウム拮抗剤が望ましいとされています。 ニフェジピンは効果が強く.高血圧の方に適しています。 通常錠.徐放錠.放出制御錠があり.成分は同じですが.通常錠は作用時間が短く.1日3～4回服用する必要があります。 これらの利点は.高齢者の耐性特性に合致しているため.高齢者の高血圧治療に適しています。 ヒドロクロロチアジドなどのサイアザイド系利尿薬は降圧効果が高く.使用できますが.糖尿病や痛風の人には不向きで.強い利尿作用があると姿勢低下を起こすことがあります。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ベナゼプリル.ホシノプリルなど）やアンジオテンシン受容体拮抗薬（クロキサシン.イルベサルタンなど）は.高齢者の高血圧に大きな副作用なく有効で.使用も可能である。 上記の薬剤は.単独または組み合わせて使用することができます。 一般に末梢抵抗が高く.血圧が高い場合にはニフェジピンを使用することがあります。 ヒドロクロロチアジドなどの利尿剤は効果が穏やかで.軽度から中等度の高血圧患者に適しており.より難治性の血圧にはカルシウム拮抗剤.変換酵素阻害剤.利尿剤を組み合わせて使用されます。 洞房結節の病理（病的洞房結節症候群など）.左心不全.慢性閉塞性肺疾患の基礎疾患を有する高齢高血圧患者にはβ遮断薬は禁忌である。 メチルドパやコリスチンなどの交感神経節ブロック薬は高齢者高血圧に有効ですが.血圧の変動や急降下を起こしやすく.他の降圧薬が効かない中等症・重症の高血圧に限り.一般に禁忌とされています。 リスパダールは.高齢者の精神的な落ち込みを誘発したり.悪化させたりすることがあるので.いずれも使用しないこと。 3.高齢者の高血圧はどの程度が適当か？ これは長年.循環器内科医と患者さんを悩ませてきた問題で.一連の臨床試験を経て.現在では一般的なコンセンサスが得られています。 Syst-Eur.Syst-China.Stoneなど.高齢者を対象としたいくつかの無作為化試験により.降圧治療が高齢高血圧患者の心血管イベントの罹患率と死亡率の有意な減少につながること.高齢者の血圧を正常またはそれに近い範囲に下げても脳血流灌流や高齢者の認知機能低下が生じないことが示されています。 現在.いくつかの主要な高血圧ガイドラインでは.一般高血圧者では140/90mmHg未満.若年者や糖尿病・腎臓病患者では130/80mmHg未満まで下げることが求められており.「高齢者の血圧管理目標を見直す根拠はない」ことから.高齢者の高血圧管理目標は若年者と同じレベルで設定することが望ましいとされています。 高齢者の高血圧の管理目標は.若年者や中年者と「同じ」であるべきで.140/90mmHg未満という基準を維持する必要があります。 例外として.急性脳梗塞の場合.目標収縮期血圧は160-180/90-105mmHg.急性脳出血の場合.150-160/90-100mmHg.頸動脈狭窄率70%未満はJNC-7の基準と同じ.片側の頸動脈狭窄率が70%以上なら目標収縮期血圧は130-150mmHg.両側なら＞150mmHgであればよい.とされている。 中国の高血圧予防・治療ガイドラインでは.高齢者の目標値は150/90mmHgとされており.忍容性があればさらに140/90mmHgまで下げることができます。 4.高齢者の高血圧治療で注意することは何でしょうか？ 高齢者の高血圧治療では.薬剤の選択だけでなく.以下の点にも注意が必要です。 ①高齢者の多くは腎動脈硬化や程度の差こそあれ腎虚を有しており.薬物代謝は比較的緩やかであること。 (2) 高齢者の高血圧患者は.ほとんどが全身性動脈硬化症なので.血圧の下がりすぎで心臓.脳.腎臓などの重要な臓器への血液供給が不足しないように.急激な血圧低下や大きな血圧変動は避けること。 高齢者は血圧の調節機能が低下しているため.交感神経節ブロック薬を避け.体位性低血圧の発生を防ぐ必要がある。 水電解質障害を避けるため.フロセミド（頻脈性）などの強い髄膜利尿剤の使用は避けてください。 高齢者は心筋収縮力や洞房結節機能が低下しているため.心筋収縮抑制作用や心伝導系に影響を与える作用のある降圧剤のみの使用は避けるべきである。 (6)高齢者の中には.うつ病の方もいらっしゃいますので.レセルピンの使用は避けてください。(7)塩分制限は.高齢者の食欲に影響し健康を損なう恐れがあるため.徐々に開始すること。 5.高齢者高血圧症における併存疾患の治療の注意点は？ 高齢者の高血圧は単独で存在することは少なく.多くの慢性疾患を併発しているのが特徴で.薬の選択にも配慮が必要です。 非選択性β遮断薬は気道を収縮させる可能性があるため.すべてのβ遮断薬は心拍を遅くし伝導ブロックを起こす。 β遮断薬は慢性閉塞性肺疾患および第2度以上の心ブロックとの併用は避けるべきである。 利尿剤は.主に代謝異常.血中尿酸の増加.カリウムやナトリウムの低下.血液量の減少を引き起こし.また血糖値を上昇させることがあるため.糖尿病患者には好まれません。 前立腺肥大があり.姿勢低血圧がない場合は.αブロッカーを適宜使用することができる。 非ホルモン性抗炎症薬の使用は.少量の利尿剤を選択して併用することができる場合.ナトリウム貯留を引き起こし.高血圧を悪化させる可能性があります。 6.80歳以上の高齢者でも高血圧の治療は必要ですか？ 80歳以下の高血圧を定期的かつ効果的に治療することで.標的臓器の障害を減らし.死亡率を低下させることができることはよく知られている。 80歳以上の高血圧には.80歳まで生きている人.つまり高血圧歴の長い人と.治療を続けている人がいますが.80歳まで生きているということは降圧治療の効果を示す強い証拠であり.これは十分に確立されたことだと思います。 他の人が後に.これらの人々の治療は.降圧治療の有益な効果は.現在唯一の理論的な憶測であり.確認する証拠がない.それはまだ治療を行うべきであるが.基準はあまりにも厳しいべきではありません.不快な症状なし.できるだけ正常に近いという原則ですと考えられています。 7.高血圧症は外科的に治療できるのか？ 高血圧には一次性高血圧と二次性高血圧があり.一次性高血圧は原因が見つからない高血圧で臨床的には高血圧の約95%を占め.二次性高血圧は原因が見つかる高血圧で高血圧の約5%を占めます。 一次性高血圧は.腎動脈の交感神経を高周波焼灼して血圧を下げるという手技による治療が始まったばかりで.限られたデータから将来性のある技術として.現在は難治性高血圧.すなわち3剤以上の降圧剤が有効でない成人高血圧を対象としています。 二次性高血圧症は.根治を目指した外科的介入を行うことができる可能性があります。 二次性高血圧の代表的なものは.①腎動脈の一方または両方が狭くなって腎虚となり.いわゆるRAS系が活性化して血圧が上昇する腎動脈狭窄症の4つです。 現在.狭窄部をスプリングリング状のステントで支え.腎臓の血流を回復して血圧を降下させるステントを留置することが可能です。 (2）原発性アルドステロン症は.主に副腎過形成や腫瘍が原因で.アルドステロンの分泌が増加するため.水分やナトリウムの貯留作用が働き.血圧が上昇する。 副腎病変を外科的に除去することにより血圧を正常化することが可能である。 (3) 副腎過形成や腫瘍によるクッシング病で.グルココルチコイドの分泌が増加するため血圧が上昇し.副腎病変を外科的に切除することで血圧が正常化することがある。 (4) 褐色細胞腫も副腎過形成や腫脹Aが原因で.副腎からカテコールアミンが大量に分泌され.血圧を上昇させる。 もちろん.二次性高血圧は臨床的に診断が難しく.確定するまでに何年もかかることが多い。 その主な理由は.病変が小さいこと.利用できる画像診断の感度がまだ十分でないこと.生化学的変化が一過性の場合が多いこと.発症時の採血が困難であることです。 したがって.二次性高血圧の診断は.通常の病院で経験を積んだ医師が行う必要があり.自己判断で行うべきではありません。 二次性高血圧と診断されれば.多くの場合.外科的に治療することが可能です。 8.二次性高血圧はどのように診断されるのですか？ 二次性高血圧の臨床診断は.主に次の3点に依拠しています。（1）医師が二次性高血圧を見つける手がかりとなる臨床症状.二次性高血圧のタイプにはそれぞれ特徴があり.例えば原発性アルドステロン症は尿量が多く.カリウムが少ないことが多く.褐色細胞腫は血圧の変動が大きく.発作時には収縮期血圧が200mmHgを超え.心拍が速く.発汗などの交感神経興奮を伴うことが特徴的です。 の症状があるが.発作がない場合は正常としている。 (2) 両側の腎臓と副腎を中心とした超音波検査.CTなどの画像検査。 (3) 生化学検査.場合によっては採血による血中アルドステロン.血中カリウム.カテコールアミン.尿中カテコールアミン代謝物の測定は.最も価値のある検査である。 診断が確定すれば.治療の問題は解決する。