便秘」が病気なのか障害なのかという臨床概念は混乱しており.国内の医学界でも「便秘」が病気なのか障害なのかという問題については複数の見解があり.統一した理解が得られていないため.研究者や臨床医は途方に暮れているのが現状です。 本稿では.国際医療界.国内医療界.中国医療界における「病気としての便秘」と「疾患としての便秘」のそれぞれの理解を紹介し.臨床の指針となるよう.「病気としての便秘」の基本条件.違い.関連性を提案するものである。
食生活の変化や心理社会的な要因が介在する中.便秘は現代人のQOLを左右する重要な要因の一つとなっています。 しかし.便秘が病気なのか障害なのかという概念は.現在.臨床の現場では混乱しているのが現状です。 便秘について統一された理解がないため.研究者や臨床医はどうすればよいのか途方に暮れています。
便秘と病気の区別や関連性をより深く理解することは.臨床上の実際的な問題解決に役立つだけでなく.学術的な交流の場としても有効です。 さて.今回は「便秘」の理解について.投げやりな気持ちで私見を述べたいと思います。
第一に.便秘に対する国際的な理解
”国際疾病分類（ICD-10）適用ガイダンスマニュアル “は.WHOが加盟国の医療専門家と共同で開発した健康情報分類基準「疾病及び関連保健問題の国際統計分類」の第10回改訂版で.国際疾病分類の標準化の開発過程を代表するものです。
ICD-10では.便秘は統計コード098で独立した疾患として明記されています。 機能性胃腸障害（FGID）の研究が進む中.2006年にローマIII共同委員会がローマIIをベースにローマIII FGIDの一連の基準を作成しました。 便秘に対する理解は各国共通ではありませんが.多くの国ではRome IIIの診断基準を基本として.各国の臨床実態を考慮した上で.国民性のある診断・治療プロセスを構築しています。
ローマIIIの機能性便秘（FC）の診断基準は以下の通りです。
1.診断前に少なくとも6ヶ月間症状があり.過去3ヶ月間に以下の症状のうち2つ以上を含む症候性エピソードがあること。
(1)排便時のいきみ（4回に1回以上）。
(2)ゴツゴツした便や硬い便が出る（排便の4回に1回以上）。
(3)不完全な排便（4回に1回以上排便があること）。
(4)肛門閉塞および/または閉塞（排便の4回に1回以上）。
(5)排便を容易にするために手動操作（例：指による排便補助.排便時の骨盤底支持）を必要とする（少なくとも排便の4回に1回は）。
(6)排便回数が週3回未満.2.下剤を使わなくても緩い便がほとんど出ない。
2.IBS（過敏性腸症候群）の診断に不適切な条件。 そして.米国における便秘の診断と治療のプロセスの主なポイントは.病歴.徴候.臨床検査に基づいて.まず難治性便秘の患者のために.実験的治療を提案し.次にバリウム排便検査と関連の動的機能検査.便秘の種類に応じて.対応する治療法です。 また.便秘の診断は6つの条件に分けられ.1.IBS便秘型;
II.漢方医学における便秘の理解
漢方医学における便秘の最古の記述は.『黄帝内経』に見られる。 素問・至要大论』には.”太陰（太阴司天）.湿.猥が流行し・・・便が出にくくなり.陰気が使われない。”とあります。 蘇文・朱子痛説も「熱は小腸に留まり.腸の痛みは麻痺して熱の不安と渇きがあり.その後固くて乾きが出てこないので.痛みと閉鎖が続かない」と.それぞれ便秘の部位.原因.関連内臓.臨床症状について詳しく述べていますが.病気であることを明確に指摘してはいないのです。
後世の医学者が便秘の症状.診断.鑑別.治療について論じ.あるものは独立した病気として.あるものは症状として扱い.今のところ統一した理解は得られていない。 現在の漢方医科大学の教科書『中医内科学』では.「便秘とは.大腸の伝導の異常により便秘になり.排便周期が長くなること.あるいは周期は長くないが.便の質が乾いて排出しにくいこと.排便の意思はあるが.便の質が固く.病証が滑らかではないこと」と考えています。
便秘は.様々な急性・慢性疾患の経過で生じる一般的な臨床症状であり.ここでは便秘が主症状となる疾患について説明する。 本稿で取り上げた便秘は.主に症状概念として現れると推察される。 しかし.その上で.便秘を実質便秘（腸に熱がたまる.気滞.陰寒滞）と虚証便秘（気虚.血虚.陰虚.陽虚）に分け.さらに細かく分類し.7種類の証を紹介しているのです。 ここで取り上げた「便秘」は.明らかに「症状」ではなく「病気」です。
同記事では.病気と症状という概念がまだ曖昧である。 中華人民共和国の国家標準である「中医臨床用語集疾病編」には.930の疾病用語（整形外科疾患を除く）と49の症候用語があり.便秘を症候用語として明確に分類し.便秘を症状として捉えています。 しかし.近年出版された漢方医学の単行本では.便秘を他の肛門疾患と同レベルの別章に掲載し.病因・病態.臨床症状.検査.診断・鑑別.治療・予後など.症状の範囲をはるかに超えて独立した疾患として論じていることが見て取れます。
第三に.国内の医学界における便秘に対する理解度
中国医学報編集委員会は1990年と1999年の2回.専門家を組織して「便秘の診断と治療に関する暫定基準」を策定し.「便秘は病気ではなく.多くの病気の症状である」と明確に指摘したのである。 また.医学書によっては「便秘は独立した病気ではなく.いくつかの病気の病態過程で起こる複合症状である」と考えるものもあります。
これは明らかにWHOの国際疾病分類の改訂に反するだけでなく.2002年から病院や県レベル以上の死因調査現場での新しい国家統計分類としてICD-10の使用を正式に推進する厚生省の計画とも矛盾している。 しかし.「出口閉塞性便秘」など一部の便秘は.新たに出版された医学単行本で明確に病気として分類されています。
また.「便秘は病気であるばかりでなく.消化管の最も一般的な臨床症状である」と定義されています。 便秘を疾患と病態の両方と捉えるこの考え方は.臨床の現場に即しており.我々はこれを支持する傾向にありますが.権威ある学術団体は未だに便秘を疾患として挙げておらず.この問題は仲間内で真剣に検討する必要があり.さらなる議論の余地があると思います。
便秘と便秘症の違いと関連性
便秘は難しくて複雑な臨床問題で.近年.現代科学技術の急速な発展とともに.現代医学の絶え間ない統合で.医学界は便秘の理解で大きな進歩を遂げ.特に放射線画像技術の便秘の研究への導入は.質的飛躍をもたらし.便秘と便秘症の確立は次のように分けて.自分の基本条件を持っています：便秘症基本条件の確立。
1.病気の場所がはっきりしていること.大腸の病気の場所であること。
2.病態が明確で.基本的な病態は大腸の伝達と出口の閉塞が遅いことです。
3.特定の症状.徴候および実験所見のセットで.例えば：便の減少.乾燥便.腸運動の欠如.バリウムX線画像典型的な機能「ガチョウの頭のサイン」.「棚のサイン」.「直腸粘膜内オーバーラップ」。 その他.「雁首サイン」.「棚サイン」.「直腸内粘膜重層」等の特徴があります。
4.診断基準や鑑別方法が明確である。
5.タイプ分け.分類.ステージング.グレーディングを提案することができる。
便秘が定着する基本的な条件として
1.器質的な異常がない一部の機能性便秘は.患者が排便生理の一般的な知識を欠いているため.排便の正常な生理条件反射を乱す：不規則な排便.腸の動きの長期的な抑制など。
2.便秘に関連する原疾患が明確であること。
(1)うつ病.精神病.神経性食欲不振症などの精神疾患による便秘。
(2) コデイン.モルヒネ.抗うつ剤.抗コリン剤.鉄.ブレーキなど.医学的な原因による便秘。
(3)非器質的病態による便秘で.便秘の「期間」が1年間に3ヶ月未満であること。 これらはすべて症状的な便秘であり.便秘と容易に区別することができる。
まとめると.便秘の症状があり.画像診断や検査診断で該当する腸管や隣接臓器の器質的異常が検出される場合.通常の薬物治療が3ヶ月以上効果がない場合や効果がない場合.排便を助けるために長期間の投薬や操作.器具が必要な場合に便秘と診断することが可能である。 便秘の診断は.原疾患が明らかな場合.腸管以外の他の疾患による二次的なものであったり.他の疾患の治療に用いられる薬剤や機器によるものであることが多く.画像診断や検査で関連する器質的異常がない場合.原疾患が治癒するか上記の要因を取り除くと便秘が緩和・解消される場合などに行われます。
つまり.便秘の患者さんには便秘の症状があることが条件ですが.すべての便秘が便秘と診断できるわけではありません。 便秘は.関連する腸管や隣接する臓器に器質的な異常が生じると発症します。 もちろん.効果的な治療を行っても便秘が続き.さらに腸管や隣接する臓器に器質的な異常がない場合は.便秘は単なる症状であると考えられます。 したがって.便秘と便秘症は別物であると同時に.本質的なつながりがあるのです。
V. 便秘と便秘を区別する実際的な意義
臨床の現場では.便秘を症状として扱い.それに対応した対症療法のみを行うと.病因を深く探って対応する治療方針を立てることができず.治療効果が得られないばかりか.時には患者の病状を遅らせることさえある。逆に.便秘をすべて病気として扱うと.原疾患の治癒やある因子の除去だけで済むような多くの症状性便秘も誤治療してしまう可能性があるのだ。 便秘をすべて病気として扱うと.原疾患を治すか.ある要因を取り除けば緩和・解消されるはずの症候性便秘の患者さんの多くが.誤った治療を受けてしまう可能性があるのです。
そのためには.消化器系の生理的・解剖学的基礎と排便の生理的メカニズムをよく理解し.便秘の原因.診断.鑑別.治療について深く研究することが臨床医に求められます。 便秘や便秘症の特定は.臨床現場において.最も最適な個々の治療計画を採用するための指針となり.不必要な苦痛や医療費を削減し.学術交流を促進し.大規模多施設無作為化比較試験をより良く実施し.試験結果や臨床効果を系統的に評価し.適切かつ明確な診断と治療プロトコルを策定することにつながり.大きな意義があると考えられます。