概要 目的:輪状混合痔核患者に対する徒手PPH手術の臨床効果を観察すること。 方法:輪状混合痔核患者80名を手動PPH手術の治療群と対照群であるexternal peelとinternal ligationに分け.両群の術後反応と臨床的治癒時間を観察することとした。 結果:治療群の有効性は対照群より有意に良好で.有意差はP<0.05< span="">またはP<0.01でした。 結論:徒手PPH手術は輪状混合痔核患者に対する有効性が高く.適用するに値すると考えられます。
輪状混合痔核は痔核学の難病の一つである。 脱肛クラッチ（PPH）の使用により.輪状混合痔核の治療は大きく変化し.2005年7月より.経済性や医学性を考慮し.PPH手術モデルを採用している。 輪状混合痔核の徒手手術のみによる治療について.同時に外皮剥離結紮術（ミリガン・モルガン手術）を行った患者さんと比較・観察し.以下に報告するように満足のいく結果を得ることができました。
1.臨床データ
1.1 一般データ 治療群40名.対照群40名の入院患者.乱数表法に従ってグループ分け.治療群男性35名.女性5名.対照群男性36名.女性4名.治療群28～65歳.疾患期間3～25年.対照群30～60歳.疾患期間4～22年。 両群のデータはt検定（P>0.05）により有意差はなく.比較可能であった。
1.2 診断基準 2002年9月に中国医師会外科分会の肛門外科グループが改訂した「痔の診断と治療に関する暫定基準」を参照する[1]。 選択される混合痔核は.癒着していたり境界が悪い内痔核と.静脈瘤や結合組織性の外痔核で.血栓の有無は問わない。
1.3 有効性の判定 両群の手術療法について.術後の初便.4dおよび7dの肛門痛（VAS法.すなわち痛みのレベルに応じて患者が自己選択した250pxスケール.0は無痛.10は激痛）.性交障害.皮膚ブリッジ浮腫.肛門腫脹.肛門凹凸.肛門狭窄.肛門溢出.創部の平均治癒時間について検討した。 治療の有効性を示す。
1.4 統計処理 測定データにはt検定.計数データにはX2検定を使用した。
2.治療
2.1 術前準備 術前6時間の禁飲食.手術1時間前に清潔な浣腸をして避難してもらう.温水座浴で乾燥後皮膚の準備をする.など。
2.2 手術方法
治療群：硬膜外麻酔が成功した後.リソトミー体位をとり.タオルを日常的に消毒し.肛門管と直腸末端をヨードファー綿球で消毒し.内指診断により痔以外の病変がなければ手術を開始する。
組織鉗子で内痔核の上部と痔核の上の粘膜の一点を横方向（できるだけ内痔核の自然な分界点）に保持し.組織鉗子の左右に2本の血管鉗子を用いて肛門管と垂直に密着して並べて保持し.両鉗子の先端を歯状線から12.5px以上.粘膜の長手方向の長さを概ね37.5pxに保持し.この地点から50px程度のところで両鉗子の間の粘膜と粘膜下を切ります。 この点から50px付近で同様の操作を行い.両端の血管クランプを持ち上げ.2本のクランプ先端のすぐ上で血管クランプを曲げ.曲げた血管クランプ上の組織を切り取り.分離点から始めてクランプの周りを4号絹糸で連続縫合して傷を閉じる；＜br /＞ 同じ方法で残りの内痔核と痔核上の粘膜を治療するので6節以上（6節含む）切り込んで内痔核の治療が終了する；（2）． 歯状線より下の外痔核の皮膚を肛門と放射状に切開し.できるだけ痔核間溝を切開部位として選び.皮下血栓.痔核外叢.皮下組織を皮下剥離により除去し.水平にならない皮橋の一部を切除します。 外痔核の皮膚はできるだけ温存するよう配慮する。
対照群：麻酔と消毒は治療群と同じです。 外痔核の皮膚をクランプして痔核の大きさに応じてシャトル切開し.歯状線より7.5px上の外痔核組織を鈍く＋鋭く剥がし.痔核の内部を引き上げ.内痔核の根元を肛門管と平行に湾曲血管鉗子でクランプ.丸針7ゲージ絹糸をクランプダウンし.8方向結紮して切り株とする。 皮膚や粘膜のブリッジを残すことを考慮し.一部は直接結紮するか.そのままにしておき.痔核の外側は皮下静脈を切断するか.適切な長さと幅に切り詰めて歯並びで粘膜に縫合する程度にします。 肛門の締まり具合によっては.外括約筋の皮膚下部と内括約筋の下縁に沿って.5時か7時の位置で切開し.圧迫包帯を巻く患者もいます。
2.3 術後治療 鎮痛のためジクロフェナクナトリウム徐放カプセル100Jを1日1回経口投与.感染予防のためゲンタマイシン.メトロニダゾールを1週間点滴.排便後座浴.樹花クリーム交換1日2回.腫れと痛みを消すローションの自社製生薬で対応することをルーチン化。
3.治療結果
1975年に全国肛門外科学会が策定した有効性と術後反応の観察基準などを参考に.2群の結果を表1.表2.表3に示す。
表1 術後初排便.4.7日後の肛門痛のVAS指標の2群間比較
グループ
例数（n）
術後初排便
1． 術後4d
術後7d
治療群
40
4.34±0.65
2.34±0.46*
1.56±0.21**
対照群
40
4.76±0.62
3.78±0.52
3.24±2 0.36
P>0.05.P*<0.05.P**<0.001
表2 術後反応観察
術後時間 症状・兆候 治療群 対照群 P(x2 test)
3日以内 尿量減少 6 19 <0.01
7日以内 皮膚橋浮腫 3 20 <0.01
口蓋膨張 感覚 26 30 >0.05
15日後 肛門狭窄 0 2 <0.05
肛門凹凸 2 18 <0.05
肛門溢水 2 15 <0.01
表3 臨床治癒時間の比較（）
件数 治療群（d） 対照群（d） t-test
40 15.58±2.45 24.36±3 5.28 p<0.01
4.考察
輪状混合痔核が痔核学の難病として知られている大きな理由は.手術後の肛門機能と美容的な形の調和が難しいことである。 肛門機能保護の観点から痔核部の肛門管皮膚.歯状線.粘膜の損傷は最小限に抑えるべきですが.その結果.痔核の切除が不完全になったり.肛門管が凸凹になったりすることがあり.肛門外観の観点から.明らかに内外の痔核組織をできるだけ徹底的に切除すべきですから.肛門管皮膚.歯状線.粘膜の損傷が過剰になりやすく.結果として粘膜脱出や肛門狭窄が見られることが多く.重症例では不可逆的に肛門 重症の場合は不可逆的なダメージを受けることもあります。
輪状混合痔核の治療には.最善の手術方法を見つけることが臨床家のたゆまぬ努力であり.そのために多くの術式が生まれましたが.代表的なものは.外剥離結紮法（ミリガン・モルガン法）と近年海外から導入されたPPH術式です。 外面剥離結紮術は.60年以上前から混合痔核の治療法として定番となっていますが.術後の痛みや治癒期間の長さなどの欠点があります。 特に輪状痔核の治療では.術後の痛み.出血.治療不完全などの後遺症を併発しやすく.侵襲が大きく治癒に時間がかかるという問題があります。
PPH法は.1998年にイタリアの学者Longoが痔核吻合を用いた新しい痔核治療法として.出血が少なく.術後の痛みが少なく.回復が早いという利点から初めて報告し.1999年に中国に導入されて以来.すぐに中国の多くの肛門病理医に受け入れられ認知されてきましたが.その適用への最大の障害は装置の価格が高く.一般の患者には手が出にくく.したがって その応用の最大の障害は.装置が高価で一般の患者さんには手が出しにくいため.普及しにくいことです。
私たちは.多くの臨床現場での模索を経て.肛門クッションの下変位理論に基づき.PPH手術のモデルを参考に.周縁性混合痔核の治療に内痔核体上部と痔核上粘膜の一部を周方向に縫合する純手術.すなわち手動PPH手術と呼ぶ手術を採用しました。 この手術は.円周痔核切除術とPPH手術の意味を一工夫したもので.従来の円周痔核切除術のように内外の痔核組織を広範囲に切除しないだけでなく.PPH手術のように内外の痔核を治療せず.
代わりに内痔核体上部と上痔核粘膜の一部を円周方向に切除して.緩んで下方に移動した肛門クッションを適度に引き締め.静脈瘤や皮膚の緩みなどの突出部下組織の間接引き上げで位置を調整します。 外痔核を適切に治療することで.肛門の形態と機能を回復させることができる手術です。
この方法は.痔核本体を適切に治療することができ.PPH手術に比べて治療費を抑えることができ.外剝離結紮術に比べて広範囲の切除・結紮損傷を避けることができ.歯状線上下の粘膜や皮膚を保護することができます。
歯状線より下の皮膚や筋肉の損傷が少ないため.侵害神経の損傷が少なく.血液やリンパ液の循環がスムーズで.それに伴い肛門痛や浮腫の発生率が減少し.治癒期間が短縮されます。また.切除後の粘膜はきれいに整列して高い位置にあり.大きな内痔核をステープルする場合に比べて粘膜狭窄ができにくく.肛門機能の回復をスムーズに行い臨床治癒期間の短縮に役立ちます。 また.本法は基本的に歯状線を損傷しないため.微細な識別感覚を持ち肛門のセルフコントロールに寄与する痛み.触覚.冷感.圧覚.緊張.摩擦などの肛門受容体を保護することができる。